О нас
- Отзывы КЛИЕНТОВ
- Подарки Клиентов
- Цены на ветеринарные услуги
- Цены на лабораторные исследования
- Вакцины и препараты
- Контактная информация

  Навигация
- Ветеринарный ФОРУМ
- ФотоГАЛЕРЕЯ
- Общественное Мнение
- Календарь Событий
- Статистика портала
- Рейтинг зоосайтов
- Он-лайн развлекуха
- Помощь по сайту
- Общий FAQ (старый) - полезно почитать
- Размещение Рекламы
- Добавить в Избранное
- Сделать стартовой

  Авторизация:
Имя:
Пароль:
Параметры
Запомнить вас:
Скрытный вход:


[ Регистрация ]

  Выборка в форуме:
Нюхай:
-Расширенная выборка (Рекомендуется!)
Выборка по нормативу Гугля :
Нюхай:
Сеть veterinars.ru
bull-doc.ru Dog100 TopZoo HotDog Каталог

Текущий Опросец:
Доверяете ли Вы своему лечащему врачу?
Вопрос исапользования и терапетического успеха
 0. У меня нет лечащего врача.
 1. Нет и назначениями не пользуюсь.
 2. Не доверяю, но назначениями пользуюсь.
 3. Доверяю, но проверяю.
 4. Доверяю однозначно. А то как же можно лечить?
 5. Вам бы такого врача, как у меня!
 

 Трибуна : Предложения и пожелания. А можно и початится...

Активисты Ветеринаров.ру   Самые активные
Имя Постов
- Сергей 28567
- Доктор Дулитл 2786
- Ryis' 2699
- ЭльФ 1527
- Попов Максим 1384
- Хозяйка спаниеля 1352
- llllubasha 1110
- Miss_Hope 987
- fio-rio 645
- glorian 640

  Поучаствовали

  Асcоцияция Ветеринарных Врачей-Практикантов настоятельно рекомендует:



  Реклама на сайте

 Всё о ветеринарии, ветеринарной медицине, ветеринарах и владельцах.


Ветеринарная Медицина и Собаководство

             


» Добро пожаловать, Гость. Для получения Бесплатных Ветеринарных консультаций необходимо Авторизвоваться
[ Вход :: Регистрация ]
  Ветеринарный FAQ  New FAQ - Типичные вопросы и частые ответы.          RULES: Правила Ветеринарного Форума.       Ветеринарная консультация - Как получить?   Как задать вопрос Ветеринару
 

[ Подписаться на эту тему :: Отправить тему по email :: Распечатать эту тему ]

Ответить в тему Новый вопрос ветеринару Новый опрос
Тема: Гнойные экссудаты, раны и абсцессы. Современный, алгоритм микробиологического исследовани< Предыдущая тема | Следующая тема >
Сергей Нет на форуме
Doc
Персональный Аватар участника Ветеринары.ру
Мужик какой то


Группа:
Super Administrators
Сообщений: 28567
Дата регистрации:
января 2005

Москва, Сокольники.
Пост Отправлено: 07 февраля 2006, 17:16 QUOTE

Гнойные экссудаты, раны и абсцессы.
Современный алгоритм микробиологического исследования


С.Д.Митрохин
Городская клиническая онкологическая больница №62, Москва


Введение

Одним из самых распространенных инфекционных процессов, наблюдающихся в настоящее время, является продукция гнойного (иногда серозно-гнойного) экссудата как результат бактериального инфицирования полости, ткани или органа тела. Такие инфекции могут проявляться в виде достаточно простых и безобидных “папул” или множества гнойных карманов в абсцессах в одном или нескольких анатомических участках.
  Экссудат состоит из белых кровяных телец, преимущественно полиморфно-ядерных лейкоцитов, инородных организмов (микробов) и смеси транссудата с фибрином. В одних случаях экссудат может накапливаться в межклеточном пространстве в пределах ткани, например фурункул или подкожный нарыв, в то время как в других случаях экссудат образуется в связи с открытыми ранами, из которых вытекают мутная жидкость или гной.
  Как анатомические участки, вовлеченные в экссудативные процессы, так и микроорганизмы, вызывающие эти процессы, могут быть весьма разнообразными.
  Согласно рекомендациям ВОЗ все наиболее часто встречающиеся бактериальные патогены разделены по уровням приоритетности [1]:

Патогены высокого уровня приоритетности:
пиогенный стрептококк;
золотистый стафилококк.

Патогены среднего уровня приоритетности:
энтеробактерии;
псевдомонады и другие неферментирующие грамотрицательные бактерии;
клостридии;
бактероиды и другие анаэробы;
стрептококки (других видов).

Патогены низкого уровня приоритетности:
Bacillus anthracis;
Mycobacterium tuberculosis, Mulcerans и др.;
Pasteurella multocida.

  Возбудители вирусных инфекций в отличие от грибов и бактерий очень редко являются продуцентами гнойного экссудата.
  Взаимосвязь лечащего врача и врача-бактериолога особенно важна при постановке диагноза и выборе тактики лечения больного при наличии заболевания, сопровождающегося гнойной инфекцией. Бактериолог должен сотрудничать с клиницистом, чтобы обеспечить взятие материала по всем правилам и его незамедлительную доставку в лабораторию для безотлагательного проведения необходимых исследований.
  Даже приводится современный протокол микробиологического исследования клинического материала, полученного от пациентов с раневой инфекцией [1–3].


Хирургический материал

  Хирургический материал может быть получен при пункции местных абсцессов или во время других хирургических процедур. Хирургу следует посоветовать отбирать несколько маленьких кусочков различных тканей и имеющиеся образцы гнойного экссудата. Если возможно, то не следует пользоваться ватным тампоном. Экссудат необходимо отбирать стерильным шприцем с иглой. Если использован ватный тампон, следует отбирать как можно больше экссудата и поместить тампон в соответствующую емкость для отправки в лабораторию.
  Некоторые примеры клинических состояний и обнаруживаемые при этом микроорганизмы в различных образцах хирургического материала приведены ниже [1]:

    Перитонеальная полость наиболее часто содержит грамотрицательные кишечные бактерии, грамотрицательные анаэробные палочки (Bacteroides fragilis) и клостридии.

    Межклеточный абсцесс может содержать любые микроорганизмы, как одного вида, так и смешанные: наиболее часто выделяются грамположительные кокки и грамотрицательные бактерии. Необходимо учитывать возможность присутствия анаэробных бактерий и амеб в зависимости от места расположения абсцессов.

   Лимфатические узлы наиболее часто вовлекаются при системных инфекциях. Они увеличиваются в размерах и часто имеют тенденцию к аккумулированию гнойного экссудата. Если лимфатический узел флюктуирует, содержащаяся в нем жидкость может быть пунктирована лечащим врачом. Биоптат или пунктат лимфатического узла ребенка следует исследовать на наличие Mycobacterium tuberculosis или других микобактерий. Дополнительно материал исследуют на наличие стафилококков, стрептококков и грамотрицательных кишечных бактерий.

    Кожные покровы и подкожная клетчатка являются локусами как для абсцессов, так и для раневых инфекций. Подкожные абсцессы, как правило, вызываются стафилококками. Открытые, поврежденные, мокнущие кожные покровы часто поражены бета-гемолитическим стрептококком и/или стафилококком, как при импетиго.   Другие разновидности кожных поражений, требующие хирургического вмешательства, часто рассматриваемые как результат внутрибольничных инфекций, – это пролежни. Бактерии, являющиеся комменсалами кожи или представителями нормальной микрофлоры кишечника, обладают способностью к пролиферации на поверхности язвы, что вызывает ее неприятный запах и вид.

   Ожоги склонны к инфицированию различными видами бактерий. Наиболее часто обнаруживаемыми бактериальными агентами являются стафилококки и синегнойная палочка.

   Выпоты. Иногда серозная или гнойная жидкость собирается в полостях, в которых в норме содержится очень маленький объем стерильной жидкости, например в перикардиальной сумке, плевральной полости, суставах или синовиальных сочленениях. Пунктирование полости иглой в асептических условиях позволяет взять для исследования материал, из которого может быть выделен и идентифицирован возбудитель. Обычно причиной появления выпотов являются бактерии, однако грибы и вирусы также могут быть ответственными за этот процесс. Такие инфекции, как правило, моноспецифичны, но могут встречаться и смешанные (аэробы и анаэробы) случаи. Пункция плевральной полости, например, может выявить пневмококки, зеленящие стрептококки, гемофильные палочки, анаэробные стрептококки и бактероиды.


Взятие и транспортировка материала

  Не представляется возможным описать в данном разделе детали методики взятия материала из каждого типа раны, абсцесса и т.д. Должно быть совершенно ясно, что эта задача требует тесного сотрудничества лаборатории и клинического отделения. Во множестве случаев это единственная возможность получить материал для исследования, поскольку во многих ситуациях “повторного” материала для исследования просто не будет. В связи с этим выполненное по всем правилам взятие материала, его транспортировка и хранение чрезвычайно важны и каких-либо отступлений от принятой процедуры следует избегать.

Абсцессы
 В случае обнаружения абсцесса хирургу или лечащему врачу следует проконсультироваться с бактериологом, чтобы определить дальнейшие действия. Техника забора гноя и кусочков ткани из абсцесса аналогична той, что применяется при хирургической операции. Максимально возможное количество гнойного материала следует забирать шприцем, взятый материал переносят в стерильную емкость в асептических условиях. В том случае, если стерильной емкости не оказалось, взятый материал может быть оставлен в шприце с закрытой иглой. В этом случае сам шприц доставляют в лабораторию.
  Следует принять меры к недопущению забора малого количества материала с помощью тампона, когда в действительности имеется большой объем экссудата. Тампон в виде исключения может быть использован только для сбора гноя, когда имеется скудное его количество или когда гной отбирают из анатомической области, требующей обращения с особой осторожностью, например из глаза. Когда кусочки ткани из области абсцесса получены, их необходимо измельчить в маленьком объеме стерильного бульона, используя для этого стерильные ножницы.

Инфицированные рваные, проникающие ранения, послеоперационные раны, ожоги, пролежни
  После тщательной обработки операционного поля хирург определяет места, где скапливается гной, расположены некротические ткани, выделяется газ (крепитация) или наблюдаются другие признаки инфекции. Частицы пораженных тканей, предназначенные для лабораторного исследования, помещают в стерильную марлю и затем в стерильную емкость. Гной или другой экссудат должен быть аккуратно собран и помещен в стерильную пробирку. При необходимости могут быть использованы тампоны.

  Свищи или отделяемое лимфатических узлов
  В тех случаях, когда свищи или воспаленные лимфатические узлы самопроизвольно дренируются, этот материал должен быть тщательно собран с помощью стерильной пастеровской пипетки с резиновой грушей и помещен в стерильную пробирку. Если самопроизвольного дренирования не произошло, хирургу следует получить материал, используя стерильный шприц с иглой или зонд. Использования тампона по возможности следует избегать.

  Выпоты
  Ненормально большой объем скопившейся жидкости в полостях тела, таких как плевральная полость, брюшная полость, коленный сустав, требует вмешательства хирурга, который в асептических условиях производит прокол, собирает жидкость в стерильную емкость и организует ее быструю доставку в лабораторию для микробиологического и цитологического исследования. В тех случаях, когда продукция экссудата постоянно продолжается и поставлен открытый дренаж, необходимо собрать дренажную жидкость в асептических условиях в стерильную пробирку и отправить ее в лабораторию.

Макроскопическое исследование

  Провести оценку образцов гноя или отделяемого ран, отобранных с помощью тампона, очень трудно, особенно когда тампоны были помещены в транспортную среду. Если же образцы гноя получены в стерильной емкости или шприце, бактериологу следует внимательно исследовать их для выявления особенностей цвета, консистенции и запаха.

  Цвет
  Цветовая гамма гноя может варьировать от желто-зеленого до красно-коричневого. Красный цвет обычно является следствием наличия в нем крови или гемоглобина. Пунктат из первичного амебиазного печеночного абсцесса имеет светло-коричневый или темно-коричневый цвет и желатинообразную консистенцию. Гной из послеоперационных или травматических ран (ожогов) может быть окрашен в зелено-голубой цвет за счет пигмента пиоцианина, вырабатываемого синегнойной палочкой.

  Консистенция
  Консистенция гноя может варьировать от очень жидкой до очень густой и клейкой. Экссудаты, полученные из суставов, плевральной полости, перикардиального мешка или брюшины, обычно жидкие с возможной градацией от серозных до гнойных.
  Гной, полученный из дренажа свищей шейной области, необходимо исследовать на наличие маленьких желтых гранул “серы”, которые являются колониями Actinomyces israelii. Наличие серых гранул позволяет поставить предположительный диагноз шейно-лицевого актиномикоза. Мелкие гранулы различного цвета (белого, черного, красного или коричневого) типичны для мицетомы – гранулематозной опухоли, которая обычно поражает нижние конечности (так называемая мадурская стопа) и характеризуется множественными абсцессами и самодренирующимися свищами. Цвет гранул определяется наличием в них “волокнистых” бактерий или мицелиальных грибов.
  Гной из туберкулезного “холодного абсцесса” (с наличием нескольких характерных признаков воспаления) иногда сравнивают с мягким сыром и называют “казеиновым гноем”.

  Запах
  Отвратительный фекальный запах – один из главных характерных признаков анаэробной или смешанной инфекции. О характерном запахе вместе с результатами микроскопии мазка, окрашенного по Граму, бактериолог должен сразу же сообщить лечащему врачу, поскольку это может повлиять на выбор схемы эмпирической антибактериальной терапии.  


Микроскопическое исследование

Каждый образец следует окрашивать по Граму и подвергать микроскопии.

Окраска по Граму
  Приготовленный мазок микроскопируют в иммерсионном масле, используя объектив х100. Внимательно просматривают мазок, отмечая наличие и количество (+) следующих клеток:

  полиморфно-ядерные гранулоциты (клетки гноя);
грамположительные кокки, расположенные в виде виноградной грозди (предположительно стафилококки);
грамположительные кокки, расположенные в виде цепочек (предположительно стрептококки);
   грамотрицательные палочки, сходные с коли-формами или облигатными анаэробами (бактероиды);
крупные прямые грамположительные палочки с “обрубленными” концами – предположительно клостридии или бациллы;
   разнообразные бактериальные клетки, включая веретенообразные формы палочек. Такая картина свидетельствует о “смешанной анаэробной флоре”;
   Candida или другие дрожжевые клетки, которые выглядят как овальные грамположительные почкующиеся сферы, часто формируя дочерний псевдомицелий.
  Серные гранулы актиномицетов или гранулы мицетомы должны быть раздавлены на стекле, окрашены по Граму и исследованы на наличие тонких фрагментарных грамположительных волокон.

Прямая микроскопия
  По требованию лечащего врача или когда имеются основания предполагать наличие грибковой или паразитарной инфекции, следует проводить микроскопию нативного материала. Когда исследуют гной на наличие грибов, его смешивают с каплей 10% гидроокиси калия.

Сверху материал покрывают покровным стеклом и, используя объектив х10 и х40, внимательно исследуют на наличие:

активно движущихся амеб в пунктате из печеночного абсцесса;
дрожжевых клеток Histoplasma capsulatum, var. Duboisii, Blastomyces dermatidis, Candida spp.;
грибковых гифов и бактериальных нитей в раздавленных гранулах мицетомы;
паразитов, таких как микрофилярии, крючья Echinococcus, яйца Schistosoma, Fasciola и Paragonimus.

Культивирование //*посев

  В том случае, когда при микроскопическом исследовании обнаружены бактерии или грибы, материал следует засеять на соответствующие питательные среды [2, 3]. Независимо от результатов микроскопического исследования все пробы гноя или экссудата следует посеять как минимум на три питательных среды [1]:

кровяной агар для выделения стрептококков и стафилококков;
агар Мак-Конки для выделения грамотрицательных палочек;
бульон, который может служить средой обогащения как для аэробов, так и для анаэробов, например тиогликолевый бульон.
 Другие питательные среды следует использовать исходя из результатов микроскопического исследования и нозологической формы инфекции, например в случаях перечисленных ниже.

При подозрении на наличие стафилококков целесообразно использовать желточно-солевой (магнитно-солевой) агар для получения роста чистой культуры и для предварительной дифференциации между золотистым и другими стафилококками.
При подозрении на наличие стрептококков их идентификацию можно ускорить, положив дифференциирующий диск с бацитрацином на чашку с первичным посевом (кровяная среда).
При подозрении на грибы материал следует засеять в две пробирки с агаром Сабуро. Одну из них инкубируют при +35–37 ° С, другую – при комнатной температуре.
Гной у больных с артритами, плевритами, остеомиелитами, воспалением подкожной клетчатки, особенно полученный от детей в возрасте до 5 лет, следует высевать на шоколадный агар для выявления гемофильной палочки.
Культивирование в строго анаэробных условиях необходимо осуществлять, если в окрашенном по Граму материале обнаружена “смешанная анаэробная флора”, а также когда этот материал имеет типичный неприятный запах. Анаэробный кровяной агар также необходим для роста Actimomyces spp. Анаэробное культивирование потребуется, если лечащий врач подозревает газовую гангрену (клостридии).


Оценка результатов

  Выделенные микроорганизмы являются этиологическим агентом воспалительного процесса. При выделении ассоциации микроорганизмов из раневого отделяемого и выпотной жидкости ведущее значение в течение гнойно-воспалительного процесса следует отдавать видам, количественно преобладающим в данной ассоциации. В лаборатории должен быть произведен подсчет степени обсемененности исследуемого материала. Имеются следующие критерии количественной оценки микробного роста при прямом штриховом посеве раневого отделяемого на 1/2 чашки Петри с плотной питательной средой [2]:
  степень 1 – очень скудный рост (на плотных питательных средах роста нет, рост только в бульоне);
  степень 2 – небольшое количество – Ј 10 колоний;
  степень 3 – умеренное количество – от 11 до100 колоний;
  степень 4 – большое количество – более 100 колоний.
  Показано, что уровень обсемененности тканей в ране, равный 105 и выше колониеобразующих единиц (КОЕ)/ г содержимого, является критическим. Превышение этого уровня указывает на возможность генерализации инфекционного процесса. Аналогичного критерия для выпотов пока не найдено [2].  


Определение чувствительности к антибиотикам //* Антибиотикограмма, "подтитровка".

  Колонии, выросшие на плотной питательной среде, идентифицируют и определяют чувствительность чистой культуры микроорганизма к антибиотикам. Используют или стандартный диско-диффузионный метод, предложенный Керби и Бауэром (метод Керби – Бауэра) [4], или метод серийных разведений – коммерческие тест-системы (“стрипы”), представляющие из себя набор тех или иных антибиотиков, представленных в двух концентрациях. Это метод (breakpoint) позволяет избежать трудоемкости стандартного метода серийных разведений, но не теряет при этом его главного достоинства – количественного определения минимальной подавляющей концентрации препарата, соответствующей терапевтической концентрации антибиотика в организме [5].

Литература
1. Vandepitte J, Engbaek K, Piot P, Heuck CC. Основные методы лабораторных исследований в клинической бактериологии /Пер. с англ. Женева. ВОЗ, 1994; 69–81.
2. Лабораторные методы исследования в клинике. Справочник/под ред. В.В.Меньшикова. М.: Медицина,1987; 312–45.
3. Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений // Приказ МЗ СССР №535 от 22.04.1985.
4. Сидоренко С.В., Колупаев В.Е. Антибиотикограмма: диско-диффузионный метод. Интерпретация результатов. М., Sanofi Pasteur, 1999; 32 с.
5. Скала Л.З., Сидоренко С.В., Нехорошева А.Г.. Практические аспекты современной клинической микробиологии. М.: Лабинформ, 1997; 52–102.


--------------
Выезд на дом +7 (926) 180-3469  Цены: http://veterinars.ru/Page_Price.htm
Отзывы о работе: http://veterinars.ru/gb/
И я не консультирую в "Личные сообщения"! Личные сообщения для ЛИЧНЫХ сообщений!!!
наверх
Profile PM WEB ICQ 
0 ответов, начиная с 07 февраля 2006, 17:16 < Предыдущая тема | Следующая тема >

[ Подписаться на эту тему :: Отправить тему по email :: Распечатать эту тему ]

 
Ответить в тему Новый вопрос ветеринару Новый опрос

Ответить: Гнойные экссудаты, раны и абсцессы. Современный
Кнопки iB кода
Вы отправляете как:
Guest
Добавить Вашу подпись для этого сообщения
Использовать смайлики в этом сообщении
Подписаться на эту тему
все смайлики
все iB коды
Русская клавиатура
Вставить фотку

  Ветеринарный FAQ  New FAQ - Типичные вопросы и частые ответы.          RULES: Правила Ветеринарного Форума.       Ветеринарная консультация - Как получить?   Как задать вопрос Ветеринару

Разработка, дизайн, хостинг и поддержка - Data-Stream            RSS - Лента новостей Ветеринары.ру  Ветеринары.ру на Рейтинг@Mail.ru