Ветеринары.ру - Всё о ветеринарии, ветеринарной медицине, ветеринарах и владельцах. Собаководство и фелинология.

Ветеринары.ру - Портал Ветеринарной Медицины и Собаководства

Форум: СТАТЬИ по теме "Лабораторная диагностика и специальные методы исследования"
Тема: Антибиотикограмма:
автор: Сергей

Отправлено Сергей в 04 ноября 2005, 21:07

Антибиотикограмма: Диско-диффузионный метод. Интерпретация результатов

Авторы: Сидоренко С.В., Колупаев В.Е.
Брошюра публикуется с сокращениями

Введение

Антимикробная терапия сыграла решающую роль в лечении инфекционных заболеваний человека в ХХ веке, так как благодаря использованию антибиотиков существенно уменьшилась смертность людей от инфекции, сократились сроки клинических проявлений заболеваний и число постинфекционных осложнений. Со времени открытия пенициллина в 20-х года были разработаны и синтезированы сотни антимикробных препаратов, десятки из которых в настоящее время доступны для клинического применения.
Вместе с тем, использование антибиотиков не оказало существенного влияния на частоту появления и распространения инфекций, на что возлагались большие надежды в первые годы эры антимикробной терапии. Нерациональное применение, а порой, и злоупотребление противомикробными препаратами, способствовало эволюции микроорганизмов с развитием у них различных механизмов устойчивости к действию антибиотиков. Вследствие этого, участились случаи неудач при лечении инфекционных болезней антибиотиками.
Различают естественную (природную) и приобретенную устойчивость (резистентность) микроорганизма к действию антимикробного агента. Естественная устойчивость является видо- или родоспецифичной и является стабильным признаком. Приобретенная устойчивость вначале формируется у отдельных штаммов какого-либо вида или рода, а в дальнейшем возможно ее широкое как внутри-, так и межвидовое распространение.
Генетические механизмы формирования устойчивости связаны либо с мутациями в имеющихся генах микроорганизма, либо с приобретением микроорганизмом новой для него генетической информации в результате конъюгации, трансдукции или трансформации. Детерминанты резистентности могут на хромосомах, так и на плазмидах.
Известны пять основных биохимических механизмов устойчивости:

  • Недостаточная проницаемость клеточной стенки микроорганизма, ограничивающая поступление антибиотика к мишени клетки.
  • Изменение или элиминация мишени действия антибиотика.
  • Развитие микроорганизмом альтернативных ферментативных путей, которые не блокируются под воздействием антибиотика.
  • Разрушение или инактивация препарата.


Активное выведение антибиотика из микробной клетки.
Появление все большего числа новых антибиотиков и увеличение числа штаммов с приобретенной резистентностью требует ужесточения требований к стандартизации существующих методов оценки антибиотикорезистентности и разработки новых подходов к интерпретации результатов. Наиболее принципиальные изменения в методологии оценки антибиотикорезистентности и интерпретации результатов связаны с разработкой:

  • концепции интерпретационного учета результатов оценки антибиотикочувствительности, основанной на моделировании генотипа исследуемого микроорганизма с последующей корректировкой данных, получаемых in vitro, и выдачей клинически ориентированных рекомендаций по лечению;
  • концепции групповых препаратов, позволяющей существенно сократить объем исследований при получении достоверных результатов;
  • системы контроля качества оценки антибиотикочувствительности, позволяющей существенно снизить вероятность получения ошибочных результатов;
  • более детально обоснованных критериев оценки антибиотикочувствительности;
  • жестких требований к составу питательных сред для оценки антибиотикочувствительности;
  • эпсилометрического метода оценки антибиотикочувствительности.


Без учета перечисленных фактов в настоящее время невозможно получение достоверных результатов оценки антибиотикочувствительности и, соответственно, квалифицированное применение современных антибактериальных средств.
Основной целью исследований антибиотикорезистентности является выявление приобретенной устойчивости к антибактериальным препаратам у природно-чувствительных к ним микроорганизмов. Подтверждение наличия у микроорганизма природной чувствительности или устойчивости к антибиотикам не является целью практических исследований.
Проведение исследований по оценке антибиотикорезистентности (определение резистограммы микроорганизма) необходимо для решения двух основных задач:
1. Обоснования назначения оптимальной индивидуальной антибиотикотерапии для конкретного больного.
2. Обоснования эмпирической антибиотикотерапии для отдельных нозологических форм инфекционных болезней на основании данных эпидемиологического мониторинга за уровнем антибиотикорезистентности микроорганизмов, циркулирующих в конкретных регионах или учреждениях.
Исследованию подлежат как микроорганизмы, выделенные из патологического материала, полученного от больных, так и выделенные из объектов внешней среды.
Этапы проведения исследования по оценке антибиотикорезистентности приведены ниже, содержание каждого из этапов будет рассмотрено в соответствующих разделах.
1. Оценка целесообразности изучения антибиотикорезистентности выделенного микроорганизма (определение показания для проведения исследования).
2. Выбор методов проведения исследования и контроля качества
3. Выбор антибактериальных препаратов, подлежащих включению в исследование, его проведение, интерпретация результатов и выдача рекомендаций по лечению

1. Определение показаний для проведения исследований

Исследования антибиотикорезистентности показаны, если уровень устойчивости микроорганизма к антибактериальным препаратам не может быть предсказан на основании данных идентификации или вероятной таксономической принадлежности микроорганизма.
Исследованию по оценке антибиотикорезистентности подлежат чистые культуры микроорганизмов или материал изолированных колоний с плотных питательных сред после первичного посева клинического образца, в последнем случае параллельно необходимо провести идентификацию культуры.
Исследовать в практических целях микроорганизмы, для которых методы изучения антибиотикорезистентности в настоящее время недостаточно стандартизованы или отсутствуют обоснованные критерии оценки, не рекомендуется. Данные, полученные при исследовании чувствительности, таких микроорганизмов не могут служить основанием для назначения антибактериального препарата, если соответствующая нозологическая форма не приведена в утвержденной инструкции по его применению. С крайней осторожностью следует также оценивать факты выявления резистентности у микроорганизмов, для которых этот феномен ранее не был описан в научной литературе. Полученные штаммы рекомендуется отправлять в референтные лаборатории и специализированные учреждения для проверки.
Определение показаний для оценки антибиотикорезистентности микроорганизмов является обязанностью врача-бактериолога.
Обязательному исследованию на антибиотикорезистентность подлежат все микроорганизмы, выделенные из первично стерильных жидкостей, органов и тканей человека.
Следует уделять внимание изучению антибиотикорезистентности микроорганизмов, относящихся к таксономическим группам, для которых характерна высокая частота распространения приобретенной устойчивости.
Микроорганизмы, проявляющие универсальную чувствительность к каким-либо антибиотикам (случаев развития резистентности не описано) исследовать на антибиотикорезистентность в повседневной практике не целесообразно, например: Streptococcus pyogenes – все штаммы чувствительны к пенициллину.

2. Диско-диффузионный метод оценки антибиотикочувствительности

2.1. Принцип метода

Принцип диско-диффузионного метода (по Keurby-Bauer) основан на феномене ингибиции антибиотиком поверхностного, видимого роста микроорганизмов на плотной (агаровой) питательной среде. Градиент концентрации антибиотика в питательной среде создается в результате его диффузии из носителя (картонного диска). Диск с антибиотиком помещается на поверхность питательной среды немедленно после посева (инокуляции) культуры исследуемого микроорганизма. При этом практически одновременно начинаются два процесса: диффузия антибиотика из диска и рост микроорганизмов на поверхности среды. С практической точки зрения важно то, что от диска к периферии происходит движение “фронта” концентрации антибиотика, равной его МПК в отношении исследуемого микроорганизма.
Особенностью роста микроорганизмов на питательных средах является наличие лаг-фазы – периода времени, в течение которого происходит адаптация культуры к новой среде. По окончании лаг-фазы рост культуры исследуемого микроорганизма начинается в тех областях, где концентрация антибиотика еще не превысила минимальную подавляющую. Таким образом, чем длиннее лаг-фаза у данного микроорганизма, тем большим окажется диаметр зоны ингибиции роста вокруг диска с антибиотиком. Диско-диффузионный метод в настоящее время стандартизован только для “быстрорастущих” микроорганизмов (формирующих гомогенный сплошной рост – “газон” через 18 – 20 ч инкубации.
Учитывая закономерности зонообразования очевидно, что для получения с помощью диско-диффузионного метода воспроизводимых результатов необходима стандартизация всех этапов исследования.

  • Приготовление и состав питательной среды
  • Приготовление суспензии исследуемого микроорганизма заданной концентрации
  • Минимизация интервала времени между инокуляцией микроорганизма и нанесения на поверхность среды дисков.
  • Соблюдение температурного и временного режима инкубации.

2.2. Методика проведения исследования

2.2.1. Приготовление питательной среды Мюллера Хинтона

Агаровая среда Мюллера Хинтона представляет собой стандартную питательную среду соответствующую нормам ВОЗ.
на 1000 мл дистиллированной воды:
- Лиофилизат настоя, приготовленного из 300 гр. говяжьего мяса
- Гидролизат казеина: 17,5 г
- Кукурузный крахмал: 1,5 г
- Агар-агар: 10 г
- рН 7,3 ± 0,1 после автоклавирования
Содержание двухвалентных катионов

  • ионов Mg2+ содержится от 20 до 35 мг/л.
  • ионов Са2+ содержится от 50 до 100 мг/л.

Концентрация тимидина • должна быть меньше 50 нг/л
Агар Мюллера Хинтона выпускается микробиологическими фирмами производителями (в частности фирмой bioMerieux*) в нескольких видах (см. < ) :

  • в чашках Петри, готовых к использованию, с добавками для роста микроорганизмов со сложными питательными потребностями или без них.
  • во флаконах различного объема, содержимое которых необходимо растапливать и разливать в лаборатории по чашкам Петри
  • в сухом виде для приготовления среды в лабораторных условиях


При использовании питательной среды, разлитой в чашки Петри в заводских условиях, необходимо лишь выполнять рекомендации изготовителя по условиям хранения и сроку годности.
При приготовлении питательной среды в лабораторных условиях необходимо руководствоваться инструкцией изготовителя, после чего разлить расплавленную среду в чашки Петри.
Перед заполнением расплавленной средой чашки Петри устанавливают на строго горизонтальную поверхность (выверенную по уровню, без впадин и выпуклостей). Глубина агарового слоя в чашке должна быть 4.0 мм, что достигается при внесении 25 – 30 мл расплавленного агара в чашку диаметром 100 мм или 60 – 70 мл в чашку диаметром 150 мм. Соблюдение указанных предосторожностей необходимо в связи с тем, что размер и форма зоны ингибиции роста зависят от глубины и равномерности агарового слоя.
После заполнения чашки оставляют при комнатной температуре для застывания. При использовании свежеприготовленных чашек перед инокуляцией их необходимо подсушить, что достигается инкубацией при 37°С с приоткрытой крышкой в течение 10 – 20 мин.
Хранить чашки можно запаянными в полиэтиленовые пакеты при +4 – +8°С, в течение 7 – 10 сут. При использовании чашек после хранения в холодильнике их также необходимо подсушить в течение 10 – 20 мин при 37°С с приоткрытой крышкой.
Перед инокуляцией необходимо проконтролировать отсутствие конденсата жидкости на внутренней поверхности крышек.
2.2.2. Контроль качества питательной среды

Наиболее приемлемым для практических лабораторий способом контроля качества питательных сред является оценка чувствительности референтных штаммов с последующим сравнением полученных результатов с паспортными данными штамма.
В первую очередь необходимо использовать штамм Pseudomonas aeruginosa ATCC 27853. Среду следует считать удовлетворительной по качеству, если диаметр зоны ингибиции вокруг диска, содержащего 10 мкг гентамицина находится в пределах 16 – 21 мм. Выбор гентамицина для контроля качества связан с тем, что аминогликозидные антибиотики наиболее чувствительны к колебаниям концентрации двухвалентных катионов.
Для контроля среды на наличие антагонистов сульфаниламидных препаратов и триметоприма рекомендуется использовать штамм Enterococcus faecalis ATCC 29212. При величине зоны ингибиции вокруг диска, содержащего 1.25/23.75 мкг триметоприма/сульфаметоксазола 20 мм и более среду следует признать удовлетворительной по качеству.
N.B.

Количественная оценка при интерпретация зон подавления роста, основанная на использовании агара Мюллера Хинтона, не всегда применима к другим средам, например, часто используемой среде АГВ.
2.2.3. Диски с антибиотиками

Диски выпускаются фирмами-производителями (в частности фирмой bioMerieux*) в стандартной упаковке (см. Приложение 1 >) с 50 дисками или в стандартной таре, содержащей 4, 10 или 18 упаковок. Упаковки удобны для пользователя, герметичны, содержат поглотитель влаги.
Диаметр дисков, согласно рекомендациям ВОЗ, составляет 6,35 мм. На каждый диск нанесена аббревиатура, состоящая из 1, 2 или 3 букв. Хранить диски необходимо в сухом месте при + 2-8°С
2.2.4. Приготовление материала для инокуляции и посев

Для приготовления инокулята используют 18 – 20-ти часовую агаровую или 5 – 6-ти часовую бульонную культуру исследуемого микроорганизма. Суспензию из агаровой культуры или бульонную культуру доводят до мутности стандарта 0.5 McFarland и разводят еще в 10 раз изотоническим раствором хлорида натрия (конечная концентрация 1 – 2 х 107 КОЕ/мл). Для стандартизации
   суспензии возможно также использовать спектрофотометр, руководствуясь
   паспортными данными прибора или инструкцией по его применению.
Приготовленный таким образом инокулят наносят в количестве 1 – 2 мл на поверхность чашки Петри с питательной средой, равномерно распределяют по поверхности покачиванием и удаляют избыток жидкости пипеткой. Приоткрытые чашки подсушивают при комнатной температуре в течение 10 – 15 мин.
Однако более практичным способом инокуляции является использование коммерческих стерильных ватных тампонов. Тампон необходимо погрузить в суспензию микроорганизма, избыток влаги удаляют отжимая тампон о стенку пробирки. Инокуляцию на поверхность агаровой среды проводят штриховыми движениями, периодически поворачивая чашку Петри на 60°.
2.2.5. Аппликация дисков

Разместить диски с соответствующими антибиотиками на поверхности агара, выдерживая расстоянии 15 мм от края чашки и не менее 30 мм между дисками.
Расстояние между центрами дисков (30 мм) позволяет обычно избегать интерференции между антибиотиками, но иногда в антибиограмме может быть обнаружен синергизм или антагонизм. Так, расположенные на расстоянии больше 60 мм между центрами, диски с триметопримом и с сульфамидом определяют чувствительность каждый к своему препарату. При расположении их на более близком расстоянии наблюдается эффект синергизма при слиянии зон просветления. Синергизм (несимметричные зоны) могут также наблюдаться в случае устойчивости к одному или другому из компонентов.
Для обеспечения хорошей постоянной диффузии антибиотика плотно прижать каждый диск к поверхности агара.
Оптимизировать стадию аппликации можно с помощью диспенсеров (распределителей дисков), которые выпускают различные микробиологические фирмы.
2.2.6. Оценка результатов

После окончания инкубации чашки помещают кверху дном на темную матовую поверхность так, чтобы свет настольной лампы падал на них под углом в 45° (учет в отраженном свете). Диаметр зон задержки роста с учетом диаметра самого диска измеряют с точностью до 1 мм, предпочтительнее пользоваться штангенциркулем или кронциркулем. При измерении зон задержки роста следует ориентироваться на полную ингибицию видимого роста. Не следует обращать внимания на очень мелкие колонии, выявляемые в пределах зоны задержки роста только при особых условиях освещения или увеличении, и едва заметный налет у края зоны. Крупные колонии, выявляемые в пределах четкой зоны ингибиции роста, свидетельствуют о наличии посторонней микрофлоры или о гетерорезистентности популяции, в этом случае необходима повторная идентификация и повторение исследования на антибиотикорезистентность.
При оценке антибиотикорезистентности роящихся штаммов протея, зона задержки роста может быть затянута тонкой вуалеобразной пленкой, которая не мешает установлению границы зоны.
При оценке резистентности к сульфаниламидам и их комбинации с триметопримом границу зоны ингибиции роста следует учитывать на уровне ингибиции роста на 80%. Это связано с тем, что под действием этих препаратов перед полной ингибицией роста возможно завершение 1 – 2-х циклов пролиферации микроорганизма.
В отличие от описанного выше метода учета результатов, при оценке антибиотикорезистентности стафилококков в отношении оксациллина необходимо учитывать и самые мелкие колонии, выявляемые в пределах четкой зоны ингибиции роста.
Для интерпретации полученных результатов используют таблицы, в которых приведены пограничные значения зон ингибиции роста, позволяющие отнести исследуемую культуру микроорганизма к одной из трех категорий: “чувствительный”, “промежуточный”, “устойчивый”.
1. При отнесении штамма к категории “чувствительный” предполагается, что лечение инфекционной болезни, вызванной данным микроорганизмом, соответствующим антибиотиком в обычных терапевтических дозах будет, скорее всего, успешным.
2. При отнесении штамма к категории “промежуточный” предполагается, что лечение инфекционной болезни, вызванной данным микроорганизмом, соответствующим антибиотиком может быть успешным лишь при использовании повышенных доз препарата или при локализации инфекции в тех локусах человеческого организма,где антибиотик способен концентрироваться в силу его фармакокинетических особенностей (моча).
3. При отнесении штамма к категории “резистентный” предполагается, что лечение инфекционной болезни, вызванной данным микроорганизмом, соответствующим антибиотиком даже в повышенных дозах будет, скорее всего, неудачным.
Поскольку диаметр зоны ингибиции роста исследуемого микроорганизма, получаемый при постановке диско-диффузионного метода в определенных пределах жестко связан с величиной МПК антибиотика, каждому пороговому значению МПК соответствует определенная пороговая величина диаметра зоны ингибиции роста.
Однако в некоторых случаях корреляции между величиной МПК и диаметром зоны ингибиции роста не наблюдается (бета-лактамные антибиотики и пневмококки), в такой ситуации для оценки чувствительности необходимо использовать метод серийных разведений, диско-диффузионный метод не приемлем.
Необходимо обратить внимание на то, что для различных микроорганизмов критерии чувствительности к одним и тем же антибиотикам могут различаются.

3. Рекомендации по подбору антибиотиков для включения в исследование различных микроорганизмов и критерии интерпретации результатов

3.1 Общие рекомендации

Основой для выбора антибактериальных препаратов, подлежащих включению в исследование, являются данные о природной устойчивости или чувствительности отдельных микроорганизмов или их групп, о распространении среди них приобретенной резистентности, а также о клинической эффективности антибиотиков.
В исследование целесообразно включать антибактериальные препараты, обладающие природной активностью в отношении выделенных микроорганизмов и клинически подтвержденной эффективностью при соответствующих инфекциях.
Антибиотики разделены на две группы: подлежащие изучению в первую очередь (группа А) и дополнительные (группа В). Формирование стандартных наборов антибиотиков, используемых для изучения антибиотикорезистентности микроорганизмов (определения резистограмм) в конкретных учреждениях является задачей врача-бактериолога, для ее решения необходимо привлекать врачей клинических специальностей.
Кроме спектра микробиологической активности препаратов, необходимо учитывать фармакокинетические, токсикологические и экономические параметры, а также особенности тактики терапии в конкретном учреждении. Необходимо учитывать также локализацию и тяжесть инфекции, например, при тяжелых и крайне тяжелых генерализованных инфекциях нецелесообразно изучать устойчивость к пероральным антибактериальным препаратам, бактериостатикам.
3.2. Оценка антибиотикорезистентности Enterobacteriaceae

Представители семейства Enterobacteriaceae являются одними из ведущих этиологических агентов как внебольничных, так и нозокомиальных инфекций. Для них характерно крайнее разнообразие возможных механизмов резистентности к антибиотикам. Целесообразность формирования отдельного набора для изучения указанной группы микроорганизмов определяется тем, что спектр природной чувствительности к антибиотикам представителей семейства Enterobacteriaceae отличается от спектра чувствительности других таксономических других групп грамотрицательных микроорганизмов.
Набор для определения резистограммы представителей семейства Enterobacteriaceae следует формировать, учитывая тот факт, что их ориентировочная групповая идентификация достаточно легко осуществляется на основании оценки культуральных свойств (рост на селективных средах) и результатах оксидазного теста. Это позволяет в значительной части случаев проводить исследование с материалом, полученным после инкубации первичного посева.
Самостоятельные наборы антибиотиков следует использовать для определения резистограмм:

Необходимость такого разделения связана с особенностями фармакокинетики отдельных антибиотиков в желудочно-кишечном тракте и мочевыводящих путях, а также различиями в их клинической эффективности.
Из практических соображений набор антибиотиков для оценки резистентности возбудителей инфекций мочевыводящих путей целесообразно формировать с учетом этиологической роли стафилококков и энтерококков. Учитывая этот факт, принципы подбора препаратов для изучения резистентности возбудителей мочевыводящих путей будут рассмотрены отдельно.
3.2.1. Оценка антибиотикорезистентности Enterobacteriaceae: возбудителей гнойно-воспалительных заболеваний

А) Препараты первого ряда
Основу лечения гнойно-воспалительных заболеваний, вызываемых представителями семейства Enterobacteriaceae, в настоящее время составляют b-лактамные антибиотики. Однако для этих микроорганизмов характерно широкое распространение устойчивости, связанной с продукцией различных b-лактамаз (плазмидных широкого и расширенного спектров, а также хромосомных).
Препаратами альтернативными b-лактамам являются аминогликозиды и фторхинолоны.
В первую очередь в исследование необходимо включать:

Выбор цефалоспоринов I или II поколений должен определяться локальными данными об этиологической структуре инфекций и уровне антибиотикорезистентности их возбудителей. При изучении антибиотикорезистентности Enterobacteriaceae – возбудителей госпитальных инфекций целесообразность включения цефалоспоринов I – II поколений проблематична.
Б) Дополнительные препараты
Включение в набор для исследования дополнительных антибиотиков, прежде всего, определяется тяжестью и локализацией инфекции.
При подборе антибиотиков для лечения инфекций легкой и средней степеней тяжести в исследование целесообразно включать сульфаниламидные препараты, цефалоспорины для орального применения, тетрациклины.
В случае тяжелых, крайне тяжелых и, особенно, госпитальных инфекций в исследование целесообразно включать карбапенемные препараты, цефалоспорины IV поколения, уреидопенициллины, комбинированные препараты (типа цефоперазон/сульбактам и пиперациллин/тазобактам), несколько аминогликозидов.
Особое внимание следует уделять интерпретации результатов оценки антибиотикочувствительности. Полученные результаты необходимо сопоставлять с данными о природной чувствительности микроорганизмов и возможном распространении среди них приобретенной резистентности.
К цефалоспоринам I поколения из энтеробактерий природной чувствительностью обладают лишь E.coli, P. mirabilis. Несмотря на наличие у этих антибиотиков активности in vitro в отношении Salmonella spp. и Shigella spp. указанные антибиотики при лечении кишечных инфекций в клинике мало эффективны.
Цефалоспорины II поколения обладают более широким спектром активности за счет Klebsiella spp., активность в отношении микроорганизмов группы Enterobacter spp, Citrobacter spp., Serratia spp. невысокая и непостоянная.
Природная чувствительность представителей семейства Enterobacteriaceae, в отличие от псевдомонад, ко всем цефалоспоринам III поколения практически одинакова, наблюдается также выраженная перекрестная резистентность между отдельными представителями этой группы антибиотиков. Однако на практике встречаются ситуации, когда при использовании существующих критериев микроорганизм (чаще всего E. coli и Klebsiella spp.) следует оценивать как чувствительный к одним из цефалоспоринов III, но устойчивый к другим. Такой фенотип чаще всего связан с продукцией микроорганизмом БЛРС (b-лактамазы расширенного спектра). Штамм следует рассматривать как подозрительный на продукцию БЛРС также при следующих значениях диаметров зон ингибиции роста вокруг диска хотя бы с одним из цефалоспоринов III поколения:
Цефподоксим <= 22
Цефтазидим <= 22
Азтреонам <=27
Цефотаксим <= 27
Цефтриаксон <= 25
В отношении штаммов, подозрительных на продукцию БЛРС, все цефалоспориновые антибиотики следует рассматривать как неэффективные, о чем необходимо сообщать в клинику.
При выдаче результатов оценки чувствительности микроорганизмов группы Enterobacter, Citrobacter, Serratia, Morganella, Providencia, необходимо указывать, что при использовании цефалоспоринов III поколения для лечения генерализованных инфекций, вызываемых этими микроорганизмами, в процессе терапии возможно развитие резистентности.
При интерпретации результатов оценки устойчивости к аминогликозидам следует ориентироваться на следующие особенности. Широкий субстратный профиль аминогликозидмодифицирующих ферментов, возможность продукции микроорганизмами семейства Enterobacteriaceae одновременно нескольких энзимов приводят к частой перекрестной резистентности между отдельными препаратами. На основании данных о чувствительности или устойчивости исследуемого грамотрицательного микроорганизма к одному или нескольким аминогликозидам прогнозировать уровень резистентности к другим антибиотикам этой группы практически невозможно.
Интерпретация результатов оценки резистентности к хинолонам, как правило не вызывает затруднения. Штаммы, устойчивые к нефторированным хинолонам, могут сохранять чувствительность к фторированным. Значительная часть штаммов, устойчивых к норфлоксацину сохраняет чувствительность к другим фторхинолонам. На практике можно считать, что между ципрофлоксацином, офлоксацином и ломефлоксацином имеется полная перекрестная резистентность. Часть штаммов, устойчивых к пефлоксацину, может сохранять чувствительность к перечисленным препаратам.
В качестве минимального набора для оценки антибиотикочувствительности энтеробактерий можно рекомендовать следующий:

3.2.2. Оценка антибиотикорезистентности Enterobacteriaceae возбудителей кишечных инфекций

Основную роль в этиологии кишечных (диарейных) инфекций играют представители родов Shigella, Salmonella, Escherichia, Yersinia относящихся к семейству Enterobacteriaceae, а также семейств Spirillaceae (род Campylobacter) и Vibrionaceae. Из-за своеобразных питательных потребностей и ростовых свойств в настоящее время не представляется возможным рекомендовать достаточно стандартизованные методы оценки антибиотикорезистентности кампилобактерий и иерсиний.
Изложенные факты обосновывают целесообразность ограничения исследования антибиотикорезистентности возбудителей инфекций желудочно-кишечного тракта представителями семейства Enterobacteriaceae. Перечень антибиотиков, подлежащих исследованию, весьма ограничен и включает препараты с подтвержденной клинической эффективностью:
-ампициллин;
-ко-тримоксазол;
-фторированные хинолоны.

Дополнительно, возможно включение тетрациклинов и аминогликозидов, однако их роль в лечении инфекций желудочно-кишечного тракта представляется на сегодняшний день крайне сомнительной. Оценка устойчивости к этим антибиотикам может иметь определенное значение с точки эпидемиологии.
Включение в набор для исследования цефалоспоринов I – II поколений не целесообразно, так как эти антибиотики при кишечных инфекциях клинически не эффективны, несмотря на наличие чувствительности in vitro.
При генерализованных инфекциях, вызванных микроорганизмами рода Salmonella (выделение возбудителя из стерильных локусов), в исследование целесообразно включать антибиотики с наибольшей клинической эффективностью, а также те, к которым редко встречается приобретенная резистентность:
-цефалоспорины III поколения (цефотаксим или цефтриаксон);
-хлорамфеникол.

Примерный набор исследуемых антибиотиков, позволяющий практически полностью оценивать уровень резистентности возбудителей кишечных инфекций, представлен в таблице ниже.
Таблица 3.1. Антибиотики для оценки возбудителей кишечных инфекций

Микроорганизмы, выделенные при локализованных кишечных инфекцияхМикроорганизмы, выделенные при генерализованных кишечных инфекциях
Ампициллин.
Ко-тримоксазол
Норфлоксацин
Ципрофлоксацин (офлоксацин)
Ампициллин.
Ко-тримоксазол
Норфлоксацин.

Ципрофлоксацин (офлоксацин).
Цефотаксим (цефтриаксон)
Хлорамфеникол.

Таблица 3.2. Пограничные значения диаметров зон ингибиции роста (мм) и величин МПК (мкг/мл) антибиотиков в отношении Enterobacteriaceae spp.


Антибактериальные препараты

Содержание в диске (мкг)

Диаметры зон ингибиции (мм)

МПК(мкг/мл)
RISRIS

b-лактамы
Ампициллин10<= 1314-16>= 17>= 3216<= 8
Карбенициллин100<= 1920-22>= 23>= 6432<= 16
Тикарциллин75<= 1415-19>= 20>= 12832-64<= 16
Мезлоциллин75<= 1718-20>= 21>= 12832-64<= 16
Пиперациллин100<= 1718-20>= 21>= 12832-64<= 16
Ампициллин/сульбактам10/10<= 1112-14>= 15>= 32/1616/8<= 8/4
Амоксициллин/клавуланат20/10<= 1314-17>= 18>= 32/1616/8<= 8/4
Тикарциллин/клавуланат75/10<= 1415-19>= 20>= 128/232/2-64/2<= 16/2
Пиперациллин/тазобактам100/10<= 1718-20>= 21>= 128/432/4-64/4<= 16/4
Цефалотин30<= 1415-17>= 18>= 3216<= 8
Цефазолин30<= 1415-17>= 18>= 3216<= 8
Цефаклор30<= 1415-17>= 18>= 3216<= 8
Цефамандол30<= 1415-17>= 18>= 3216<= 8
Цефуроксим Na30<= 1415-22>= 23>= 3216<= 8
Цефуроксим аксетил30<= 1415-17>= 18>= 328-16<= 4
Цефокситин30<= 1415-17>= 18>= 3216<= 8
Цефотетан30<= 1213-15>= 16>= 6432<= 16
Цефметазол30<= 1213-15>= 16>= 6432<= 16
Цефоперазон75<= 1516-20>= 21>= 6432<= 16
Цефотаксим30<= 1415-22>= 23>= 6416-32<= 8
Цефтриаксон30<= 1314-20>= 21>= 6416-32<= 8
Цефтазидим30<= 1415-17>= 18>= 3216<= 8
Цефиксим5<= 1516-18>= 19>= 42<= 1
Цефподоксим10<= 1718-20>= 21>= 84<= 2
Цефтибутен30<= 1718-20>= 21>= 3216<= 8
Цефепим30<= 1415-17>= 18>= 3216<= 8
Цефпиром30<= 15
Азтреонам30<= 1516-21>= 22>= 3216<= 8
Моксалактам30<= 1415-22>= 23>= 6416-32<= 8
Имипенем10<= 1314-15>= 16>= 168<= 4
Меропенем10<= 1314-15>= 16>= 168<= 4

Аминогликозиды
Стрептомицин10<= 1112-14>= 15---
Канамицин30<= 1314-17>= 18>= 6432<= 16
Гентамицин10<= 1213-14>= 15>= 168<= 4
Тобрамицин10<= 1213-14>= 15>= 168<= 4
Нетилмицин30<= 1213-14>= 15>= 3216<= 8
Амикацин30<= 1415-16>= 17>= 6432<= 16
Сизомицин10<= 1213-14>= 15>= 168<= 4

Хинолоны
Налидиксовая кислота30<= 1314-18>= 19>= 32-<= 16
Норфлоксацин10<= 1213-16>= 17>= 168<= 4
Циноксацин100<= 1415-18>= 19>= 6432<= 16
Эноксацин10<= 1415-17>= 18>= 84<= 2
Пефлоксацин5<= 1213-16>= 16>= 84<= 2
Офлоксацин5<= 1213-15>= 16>= 84<= 2
Ципрофлоксацин5<= 1516-20>= 21>= 42<= 1
Ломефлоксацин10<= 1819-21>= 22>= 84<= 2
Грепафлоксацин5<= 1415-17>= 18>= 42<= 1

Тетрациклины
Тетрациклин30<= 1415-18>= 19>= 168<= 4
Доксициклин30<= 1213-15>= 16>= 168<= 4
Миноциклин30<= 1415-18>= 19>= 168<= 4

Другие препараты
Хлорамфеникол30<= 1213-17>= 18>= 328<= 16
Ко-тримоксазол1.25/ 23.75<= 1011-15>= 16>= 4/76-<= 2/38
Нитрофурантоин300<= 1415-16>= 17>= 12864<= 32
Фосфомицин*200<= 1213-1>= 16>= 256128<= 64

Примечание: в диске с фосфомицином должно содержаться 50 мкг глюкозо-6-фосфата
3.2.3. Примеры фенотипов антибиотикорезистентности Enterobacteriaceae spp.

Примеры резистентности к бета-лактамам
В зависимости от уровня природной чувствительности к беталактамам микроорганизмы семейства Enterobacteriaceae принято делить на четыре группы, каждая из которых может иметь ограниченное количество фенотипов.
ГРУППА I
Группа 1 включает E. coli, Proteus mirabilis, Salmonella spp. и Shigella spp. Известны четыре фенотипа.
Фенотип 1
: Чувствительность ко всему спектру -лактамов (частота этих штаммов примерно составляет 60 %).
Фенотип 2 : Характеризуется, продукцией хромосомной беталактамазы (цефалоспориназы) класса С (около 5% штаммов). Резистентность может быть выражена в различной степени.
Фенотип 3 : Характеризуется продукцией плазмидной бета-лактамазы класса А (пенициллиназу). Плазмиды с геном резистентности склонны к быстрому распространению. Резистентность может быть выражена в различной степени (около 30% штаммов).
Фенотип 4 : Характеризуется продукцией пенициллиназы, устойчивой к ингибиторам. Это вариант фенотипа 3. Иногда наблюдается повышение частоты встречаемости данного фенотипа , но, чаще всего, не превышает 5%.
ГРУППА II
Группу 2
составляют штаммы рода Klebsiella.
Фенотип 1 : Характеризуется низким уровнем устойчивости к амоксициллину и тикарциллину.
Фенотип 2 : Характеризуется продукцией плазмидных пенициллиназ. Уровень продукции этих пенициллиназ может быть низким или очень высоким.
Фенотип 3 : Характеризуется продукцией b-лактамаз расширенного спектр. Эти штаммы отличаются низким уровнем резистентности к цефалоспоринам третьего поколения. Частота распространения среди штаммов Klebsiella может достигать 15%.
ГРУППА III
В группе 3 объединены представителиродов Enterobacter spp, Serratia spp, индол- положительные Proteus, и Morganella.
Фенотип 1 : Характеризуется природной резистентность к амоксициллину и цефалотину, связанной с продукцией хромосомной цефалоспориназы
Фенотип 2 : Характеризуется дополнительной продукцией плазмидной пенициллиназы, что обуславливает дополнительную устойчивость к тикарциллину
Фенотип 3 : Характеризуется гиперпродукцией хромосомной цефалоспориназы, опосредующей устойчивость к цефалоспоринам третьего поколения
Фенотип 4 : Характеризуется продукцией цефуроксимазы, чувствительной к клавулановой кислоте, типичен для Proteus vulgaris.
ГРУППА IV
В группу 4 входит менее часто встречающийся род Yersinia, который в этой брошюре будет только упомянут. Эти бактерии устойчивы к амоксициллину, тикарциллину, цефалотину и цефокситину, но чувствительны к пиперациллину.
Хинолоны
У представителей семейства Enterobacteriaceae наблюдается перекрестная резистентность к хинолонам, подчиняющаяся определенным закономерностям. Для дифференцировки часто встречающихся фенотипов в практике используют один хинолон, налидиксовую кислоту и два фторхинолона: пефлоксацин или офлоксацин и ципрофлоксацин.
Фенотип 1: Характеризуется чувствительностью ко всем хинолонам.
Фенотип 2: Характеризуется устойчивостью к налидиксовой кислоте и чувствительностью к фторхинолонам.
Фенотип 3: Характерна устойчивостью к налидиксовой кислоте, пониженной чувствительностью к пефлоксацину и офлоксацину и чувствительность к ципрофлоксацину.
Фенотип 4: Характерна устойчивость ко всем хинолонам.
Аминогликозиды
Целесообразно исследовать чувствительность ко всем четырем аминогликозидам, используемым в настоящее время для лечения инфекций, вызванных энтеробактериями. Это – гентамицин, тобрамицин, нетилмицин и амикацин. Наиболее часто встречающиеся фенотипы связаны с продукцией определенных аминогликозидмодифицирующих ферментов. Примеры:
Фенотип 1: Устойчивость к гентамицину, вызванная продукцией ацетилтрансферазы – ААС (3).
Фенотип 2 : Устойчивость к гентамицину и нетилмицину, связанная с продукцией нуклеотидилтрансферазы – ANT (2").
Фенотип 3 : Устойчивость к тобрамицину, нетилмицину и амикацину, связанная с продукцией ацетилтрансферазы – ААС (6').
Другие препараты
Целесообразно исследовать чувствительность энтеробактерий к триметоприму и сульфаметоксазолу, поскольку эта комбинация достаточно часто используется в клинической практике.
3.3. Оценка антибиотикорезистентности Pseudomonas spp., Acinetobacter spp и других неферментирующих микроорганизмов

При оценке антибиотикорезистентности неферментирующих микроорганизмов следует иметь в виду, что диско-диффузионный метод в достаточной стандартизован лишь для P.aeruginosa и Acinetobacter spp. При исследовании Stenotrophomonas maltophilia, псевдомонад (кроме P.aeruginosa) и других неферментирующих микроорганизмов необходимо использовать методы серийных разведений.
3.3.1. Выбор препаратов

А) Препараты первого ряда
Для оценки антибиотикорезистентности Pseudomonas spp. и Acinetobacter spp. в первую очередь следует использовать препараты, отличающиеся наибольшей природной активностью. К ним относятся:

  • карбоксипенициллины;
  • уреидопенициллины;
  • цефтазидим;
  • аминогликозиды (гентамицин);
  • ципрофлоксацин;

Из перечисленных препаратов карбоксипенициллины (карбенициллин) характеризуются наименьшей антипсевдомонадной активностью, к ним широко распространена приобретенная устойчивость. Ряд исследователей рекомендует применять карбенициллин только для лечения псевдомонадных инфекций мочевыводящих путей, так как концентрации антибиотика в моче достаточно высоки.
Б) Дополнительные препараты
Для дополнительного исследования в панель, прежде всего, целесообразно включать и другие аминогликозиды, кроме гентамицина, так как в отношении многих штаммов они могут сохранять активность при устойчивости к гентамицину. Наименьшая частота распространения приобретенной резистентности на территории РФ в настоящее характерна для амикацина.
В отличие от энтеробактерий, микроорганизмы указанной группы существенно различаются по уровню чувствительности к отдельным цефалоспоринам III поколения. В связи с этим, данные по уровню резистентности, полученные с одним антибиотиком нельзя экстраполировать на всю группу. Из цефалоспоринов III поколения в исследование целесообразно дополнительно включать только цефоперазон или цефпирамид, другие антибиотики этой группы как антипсевдомонадные рассматривать нельзя.
Из фторированных хинолонов следует ограничиться изучением чувствительности к ципрофлоксацину, так как другие препараты этой группы обладают достоверно более низкой антипсевдомонадной активностью.
При изучении антибиотикорезистентности ацинетобактерий целесообразно использовать комбинированные препараты, в первую очередь те, в состав которых входит сульбактам, так как последнее соединение обладает собственной активностью в отношении указанных микроорганизмов.
В исследование также целесообразно включать карбапенемы. Так как между имипенемом и меропенемом перекрестная резистентность у псевдомонад может отсутствовать, то их необходимо оценивать отдельно. Достаточно часто наблюдаются штаммы устойчивые к имипенему, но чувствительные к меропенему.
Так как цефалоспорины IV поколения и азтреонам высоко активны в отношении псевдомонад, их также целесообразно включать в исследование.
Клиническое значение полимиксина ограничено, из-за относительно высокой токсичности и недостаточно изученной клинической эффективности, антибиотик можно рассматривать лишь как препарат резерва. Достоверных случаев устойчивости псевдомонад к полимиксину не описано. Природной устойчивостью к полимиксину обладают микроорганизмы родов Burkholderia (в частности B.cepacia), Flavobacterium, Chriseobacterium. Этот признак можно рассматривать как дифференциально-диагностический. В то же время микроорганизмы рода Chriseobacterium (например C.meningosepticum) обладают чувствительностью к ванкомицину и макролидам.
В ряде случаев клиническое значение может иметь ко-тримоксазол (особенно при инфекциях вызванных Stenotrophomonas maltophilia). S. maltophilia обладает природной устойчивостью к карбапенемам, обусловленной продукцией металло-беталактамаз, что существенно затрудняет лечение инфекций, вызванных этими микроорганизмами.
Очевидно, что оценка антибиотикорезистентности редких видов “неферментирующих” микроорганизмов требует индивидуального подхода.
Примерный минимальный набор для оценки антибиотикорезистентности псевдомонад может быть следующим:

  • цефтазидим;
  • пиперациллин;
  • гентамицин;
  • ципрофлоксацин;
  • карбенициллин.

Поскольку тяжелые инфекции, вызываемые псевдомонадами, являются показанием для назначения комбинированной терапии, целесообразно при выдаче ответа в клинику указывать на наиболее эффективную с микробиологической точки зрения комбинацию антибиотиков.
3.3.2. Критерии чувствительности неферментирующих микроорганизмов
Пограничные значения диаметров зон ингибиции роста (мм) и величин МПК (мкг/мл) антибиотиков в отношении неферментирующих микроорганизмов.


Антибактериальные препараты

Содержание в диске (мкг)

Диаметры зон ингибиции (мм)

МПК(мкг/мл)

R

I

S

R

I

S

Беталактамы

Карбенициллин

P.aeruginosa

100

<=13

14-16

>=17

>=512

256

<=128

Другие1)

100

<=19

20-22

>=23

>=64

32

<=16

Тикарциллин

P.aeruginosa

75

<=14

-

>=15

>=128

-

<=64

Другие1)

75

<=14

15-19

>=20

>=128

32-64

<=16

Азлоциллин (P.aeruginosa)

75

<=17

-

>=18

>=128

-

<=64

Мезлоциллин

P.aeruginosa

75

<= 15

-

>= 16

>= 128

-

<= 64

Другие1)

75

<= 17

18-20

>= 21

>= 128

32-64

<= 16

Пиперациллин

P.aeruginosa

100

<= 17

-

>= 18

>= 128

-

<= 64

Другие1)

100

<= 17

18-20

>= 21

>= 128

32-64

<= 16

Ампициллин/сульбактам

10/10

<= 11

12-14

>= 15

>= 32/16

16/8

<= 8/4

Тикарциллин/клавуланат

P.aeruginosa

75/10

<= 14

-

>= 15

>= 128/2

-

Ј 64/2

Acinetobacter spp.

75/10

<= 14

15-19

>= 20

>= 128/2

32/2-64/2

<= 16/2

Пиперацилин/тазобактам

P. aeruginosa

100/10

<= 17

-

>= 18

>128/4

-

<= 64/4

Acinetobacter spp.

100/10

<= 17

18-20

>= 21

>= 128/4

32/4-64/4

<= 16/4

Цефоперазон

75

<= 15

16-20

>= 21

>= 64

32

<= 16

Цефотаксим

30

<= 14

15-22

>= 23

>= 64

16-32

<= 8

Цефтриаксон

30

<= 13

14-20

>= 21

>= 64

16-32

<= 8

Цефтазидим

30

<= 14

15-17

>= 18

>= 32

16

<= 8

Цефепим

30

<= 14

15-17

>= 18

>= 32

16

<= 8

Цефпиром

Азтреонам

30

<= 15

16-21

>= 22

>= 32

16

<= 8

Моксалактам

30

<= 14

15-22

>= 23

>= 64

16-32

<= 8

Имипенем

10

<= 13

14-15

>= 16

>= 16

8

<= 4

Меропенем

10

<= 13

14-15

>= 16

>= 16

8

<= 4

Аминогликозиды

Гентамицин

10

<= 12

13-14

>= 15

>= 16

8

<= 4

Тобрамицин

10

<= 12

13-14

>= 15

>= 16

8

<= 4

Нетилмицин

30

<= 12

13-14

>= 15

>= 32

16

<= 8

Амикацин

30

<= 14

15-16

>= 17

>= 64

32

<= 16

Сизомицин

10

<= 12

13-14

>= 15

>= 16

8

<= 4

Хинолоны

Норфлоксацин

10

<= 12

13-16

>= 17

>= 16

8

<= 4

Пефлоксацин

5

<= 12

13-16

>= 16

>= 8

4

<= 2

Офлоксацин

5

<= 12

13-15

>= 16

>= 8

4

<= 2

Ципрофлоксацин

5

<= 15

16-20

>= 21

>= 4

2

<= 1

Ломефлоксацин

10

<= 18

19-21

>= 22

>= 8

4

<= 2

Другие препараты

Хлорамфеникол

30

<= 12

13-17

>= 18

>= 32

8

<= 16

Ко-тримоксазол

1.25/ 23.75

<= 10

11-15

>= 16

>= 4/76

-

<= 2/38

Примечание: 1) диско-диффузионный метод стандартизирован только для P.aeruginosa и Acinetobacter spp. При изучении антибиотикорезистентности других неферментирующих микроорганизмов необходимо применять метод серийных разведений.
3.4. Оценка антибиотикорезистентности стафилококков

3.4.1. Выбор препаратов

А) Препараты первого ряда
Препаратами выбора для лечения стафилококковых инфекций (вызванных как Staphylococcus aureus, так и коагулазонегативными стафилококками) являются b-лактамные антибиотики, следовательно, в первую очередь, необходимо исследовать резистентность микроорганизмов к этим препаратам.
Устойчивость стафилококков к беталактамным антибиотикам связана либо с продукцией b-лактамаз, либо с наличием дополнительного пенициллинсвязывающего белка – ПСБ2а. Выявить и дифференцировать эти механизмы резистентности возможно с использованием бензилпенициллина и оксациллина.
Стафилококковые b-лактамазы способны гидролизовать природные и полусинтетические пенициллины, за исключением изоксазолилпенициллинов и метициллина, возможен частичный гидролиз цефалоспоринов I поколения. Таким образом, бензилпенициллин является показательным препаратом для всей указанной группы, его необходимо использовать для исследования в первую очередь. Однако, поскольку синтез b-лактамаз у стафилококков является индуцибельным процессом (проявляется или усиливается после контакта с антибиотиком), то в диско-диффузионном методе in vitro некоторые штаммы, продуцирующие эти ферменты, могут оцениваться как ложночувствительные к пенициллину. В связи с указанными фактами, дополнительно необходима прямая детекция образования b-лактамазы с помощью дисков с нитроцефином. Штаммы, продуцирующие b-лактамазы, следует оценивать как устойчивые к природным и полусинтетическим пенициллинам (кроме оксациллина и метициллина).
Термин “метициллинрезистентность” является исторически сложившимся, его синонимами являются “оксациллинрезистентность” и “беталактамрезистентность”, однако последний термин, наиболее полно отражающий суть явления, распространения не получил. Для детекции метициллинрезистентности (наличия дополнительного ПСБ2а) in vitro используют оксациллин, как наиболее стабильный при хранении препарат.
Включать в набор для оценки стафилококков другие b-лактамные антибиотики не целесообразно, так как чувствительность к этим препаратам может быть предсказана со 100% вероятностью на основании результатов оценки чувствительности к оксациллину и бензилпенициллину (детекции беталактамазообразования).
При выдаче результатов изучения стафилококков и рекомендаций по лечению необходимо руководствоваться следующими правилами.
1. При отсутствии беталактамазообразования и чувствительности к оксациллину средства выбора:
• природные и аминопенциллины
2. При наличии беталактамазообразования и чувствительности к оксациллину средства выбора:

  • оксациллин;
  • защищенные пенициллины;
  • цефалоспорины I-II поколений.
  • эффективны также другие цефалоспорины, карбапенемы, однако преимуществами в сравнении с препаратами выбора они не обладают.

3. При устойчивости к оксациллину:
• беталактамные антибиотики противопоказаны, необходимо использовать препараты других групп, наиболее постоянной активностью характеризуются гликопептиды.
Б) Дополнительные препараты
Препаратами 2-го ряда при лечении стафилококковых инфекций являются макролиды и линкозамиды. При выборе конкретных препаратов из этих групп целесообразно руководствоваться следующей закономерностью: у стафилококков возможна устойчивость к 14- и 15-членным макролидам при сохранении чувствительности к 16-членным и линкозамидам.
К другим препаратам, обладающим реальной антистафилококковой активностью относятся


Ко-тримоксазол
Тетрациклины
Фторированные хинолоны
Аминогликозиды

Хлорамфеникол
Фузидиевая кислота
Рифампицин
Гликопептидные антибиотики(ванкомицин, ристомицин)

Значение перечисленных препаратов в лечении стафилококковых инфекций, вызванных метициллинчувствительными штаммами, не велико, так как они уступают по активности b-лактамам.
Основными средствами лечения инфекций, вызванных метициллинрезистентными стафилококками, являются гликопептидные антибиотики, долгое время считавшиеся универсально активными. Однако, поскольку, в 1997 г. появились сообщения о выделении S.aureus умеренно-устойчивых к ванкомицину, на этот признак необходимо обращать особое внимание.
Из других антибиотиков наибольшее значение в лечении инфекций, вызванных метициллинрезистентными штаммами, имеют фузидиевая кислота и рифампицин, поскольку устойчивость к ним выявляется достаточно редко. Частота устойчивости к другим антибиотикам крайне вариабельна. В целом, для метициллинрезистентных штаммов характерно наличие ассоциированной резистентности к аминогликозидам, макролидам, тетрациклинам и фторхинолонам.
На практике необходимо учитывать некоторые особенности интерпретации результатов, полученных in vitro. Так при детекции устойчивости к гентамицину выделенный штамм следует рассматривать как устойчивый ко всем аминогликозидам. Рифампицин нельзя рекомендовать как средство монотерапии из-за высокой частоты селекции резистентности в процессе лечения.
Формировать конкретный набор антибиотиков для оценки антибиотикорезистентности стафилококков наиболее целесообразно на основании данных о частоте распространения в стационаре метициллинрезистентности.
При отсутствии или низкой частоте метициллинрезистентности вполне достаточно ограничиться оценкой чувствительности к оксациллину (в плане надзора), макролидам и, возможно, еще к 1-2 препаратам реально применяемым в конкретном стационаре для лечения стафилококковых инфекций.
В случае же высокой частоты распространения метициллинрезистентности в исследование необходимо включать достаточно широкий круг антибиотиков. Примерный минимальный набор из 6-ти препаратов для оценки антибиотикорезистентности стафилококков (при прямой детекции продукции b-лактамазы) может быть следующим:

  • Оксациллин Ко-тримоксазол
  • Эритромицин Фузидиевая кислота Клиндамицин Ванкомицин

3.4.3. Критерии оценки чувствительности стафилококков

Пограничные значения диаметров зон задержки роста и величин МПК антибиотиков в отношении Staphylococcus
Антибактериальные препараты



Антибактериальные препараты

Содержание в диске (мкг)

Диаметры зон ингибиции (мм)

МПК(мкг/мл)

R

I

S

R

I

S

Беталактамы1)

Бензилпени-циллин

10 ЕД

<= 28

-

>= 29

>= 0.5

-

<= 0.25

Оксациллин

S. aureus

1

<= 10

11-12

>13

>= 4

-

<= 2

CNS

1

<= 17

-

>= 18

>= 0.5

-

<= 0.25

Ампициллин

10

<= 28

-

>= 29

>= 0.5

-

<= 0.25

Ампициллин/сульбактам

10/10

<= 11

12-14

>= 15

>= 32/16

16/8

<= 8/4

Амоксициллин/клавуланат

20/10

<= 19

-

>= 20

>= 32/16

16/8

<= 8/4

Тикарциллин/клавуланат

75/10

<= 22

-

>= 23

>= 128/2

32/2-64/2

<= 16/2

Пиперациллин/тазобактам

100/10

<= 17

-

>= 18

>= 128/4

32/4-64/4

<= 16/4

Цефалотин

30

<= 14

15-17

>= 18

>= 32

16

<= 8

Цефазолин

30

<= 14

15-17

>= 18

>= 32

16

<= 8

Цефаклор

30

<= 14

15-17

>= 18

>= 32

16

<= 8

Цефамандол

30

<= 14

15-17

>= 18

>= 32

16

<= 8

Цефуроксим Na

30

<= 14

15-22

>= 23

>= 32

16

<= 8

Цефуроксим аксетил

30

<= 14

15-17

>= 18

>= 32

8-16

<= 4

Цефокситин

30

<= 14

15-17

>= 18

>= 32

16

<= 8

Цефотетан

30

<= 12

13-15

>= 16

>= 64

32

<= 16

Цефметазол

30

<= 12

13-15

>= 16

>= 64

32

<= 16

Цефоперазон

75

<= 15

16-20

>= 21

>= 64

32

<= 16

Цефотаксим

30

<= 14

15-22

>= 23

>= 64

16-32

<= 8

Цефтриаксон

30

<= 13

14-20

>= 21

>= 64

16-32

<= 8

Цефтазидим

30

<= 14

15-17

>= 18

>= 32

16

<= 8

Цефиксим

5

<= 15

16-18

>= 19

>= 4

2

<= 1

Цефподоксим

10

<= 17

18-20

>= 21

>= 8

4

<= 2

Цефтибутен

30

<= 17

18-20

>= 21

>= 32

16

<= 8

Цефепим

30

<= 14

15-17

>= 18

>= 32

16

<= 8

Цефпиром

Моксалактам

30

<= 14

15-22

>= 23

>= 64

16-32

<= 8

Имипенем

10

<= 13

14-15

>= 16

>= 16

8

<= 4

Меропенем

10

<= 13

14-15

>= 16

>= 16

8

<= 4

Аминогликозиды

Канамицин

30

<= 13

14-17

>= 18

>= 64

32

<= 16

Гентамицин

10

<= 12

13-14

>= 15

>= 16

8

<= 4

Тобрамицин

10

<= 12

13-14

>= 15

>= 16

8

<= 4

Нетилмцин

30

<= 12

13-14

>= 15

>= 32

16

<= 8

Амикацин

30

<= 14

15-16

>= 17

>= 64

32

<= 16

Сизомицин

10

<= 12

13-14

>= 15

>= 16

8

<= 4

Хинолоны

Норфлоксацин

10

<= 12

13-16

>= 17

>= 16

8

<= 4

Эноксацин

10

<= 14

15-17

>= 18

>= 8

4

<= 2

Пефлоксацин

5

<= 12

13-16

>= 16

>= 8

4

<= 2

Офлоксацин

5

<= 12

13-15

>= 16

>= 8

4

<= 2

Ципрофлоксацин

5

<= 15

16-20

>= 21

>= 4

2

<= 1

Ломефлоксацин

10

<= 18

19-21

>= 22

>= 8

4

<= 2

Тетрациклины

Тетрациклин

30

<= 14

15-18

>= 19

>= 16

8

<= 4

Доксициклин

30

<= 12

13-15

>= 16

>= 16

8

<= 4

Миноциклин

30

<= 14

15-18

>= 19

>= 16

8

<= 4

Макролиды

Эритромицин

15

<= 13

14-22

>= 23

>= 8

1-4

<= 0.5

Кларитромицин

15

<= 13

14-17

>= 18

>= 8

4

<= 2

Рокситромицин

15

<= 16

17-21

>= 22

>= 8

2-4

<= 1

Азитромицин

15

<= 13

14-17

>= 18

>= 8

4

<= 2

Спирамицин

100

<= 20

19-23

>= 24

>= 8

2-4

<= 1

Линкозамиды

Линкомицин

15

<= 17

18-20

>= 21

>= 8

4

<= 2

Клиндамицин

2

<= 14

15-20

>= 21

>= 4

1-2

<= 0.5

Гликопептиды

Ванкомицин

30

-

-

>= 15

>= 32

8-16

<= 4

Другие препараты

Хлорамфеникол

30

<= 12

13-17

>= 18

>= 32

8

<= 16

Ко-тримоксазол

1.25/ 23.75

<= 10

11-15

>= 16

>= 4/76

-

<= 2/38

Нитрофурантоин

300

<= 14<
Ветеринары.ру - Сокращённая версия ветеринарного форума для печати

Читать полную версию

Powered by Ikonboard 3.1.2a
Ikonboard © 2001 Jarvis Entertainment Group, Inc.