Ветеринары.ру - Всё о ветеринарии, ветеринарной медицине, ветеринарах и владельцах. Собаководство и фелинология.

Ветеринары.ру - Портал Ветеринарной Медицины и Собаководства

Форум: СТАТЬИ по теме "Кардиология"
Тема: Клиническое применение вызванных потенциалов в
автор: Сергей

Отправлено Сергей в 20 ноября 2005, 19:22
Гэрит Дж. М.
Клиника Сант-Люк, Университет Лювейн, Брюссель, Бельгия


Клиническая польза от ВП в интраоперационном или реаниматологическом мониторинге основывается на некоторых их свойствах: возможности оценивать как кору, так и ствол мозга; их относительной нечувствительности к нервно-мышечному блоку и седативным препаратам; и том факте, что они предоставляют исключительно количественную информацию, легко соотносятся с другими индексами, и доступны статистическому анализу. Эти качества могут быть использованы как в операционной, так и отделении интенсивной терапии.

1. Применение в операционной


Этот раздел будет посвящен использованию ССВП в сосудистой хирургии с акцентом на трех аспектах: защите спинного мозга при вмешательствах на нисходящей аорте, защите мозга во время операций, проводимых под глубокой гипотермией, защите мозга при каротидной эндартерэктомии.

1.1. Защита спинного мозга во время операций на нисходящей аорте.
Полное описание нашей методики может быть получено в публикациях Guerit (1993,1994). Попеременно стимулируются правый и левый задние большеберцовые нервы на уровне лодыжек (частота 3.1/сек; длительность стимула 200 мсек; интенсивность стимула 39 мА). Регистрация (фильтр 5-1500 Гц; усиление 10-20 К; время анализа 100 мсек) осуществляется по 4 каналам: подколенная ямка-надколенник (1 канал); остистые отростки L1-L5 позвонков - (2 канал); остистый отросток С4-мочки ушей (3 канал); Cz-мочки ушей (4 канал). Определяются пять основных параметров: потенциал действия периферического нерва (PNAP), поясничный N24, шейный N30, РЗО петли дальнего поля и Р1-Р2 теменного комплекса. Такая многоуровневая запись ССВП позволяет классифицировать их отклонения по различным типам, каждый из которых подразумевает особую реакцию хирурга. Тип I: дистальная спинальная ишемия (38% наблюдений в наших сериях), купируется атрио-феморальным шунтированием; Тип II: сегментарная спинальная ишемия (14%), купируется реимплантацией межреберных или поясничных сосудов; Тип III: ишемия периферического нерва в связи с перевязкой одной подвздошной артерии (21%); Тип IV: ишемия в бассейне сонной артерии (3%), купируемая удалением зажима с сонной артерии; Тип V: системная гипоперфузия (3%). Только I и II типы реально связаны ишемией спинного мозга. Они состоят в увеличении латентности (средняя исходная латентность: 7.2±3.2 мин), сопровождающемся исчезновением ССВП. Стратегия взаимодействия состоит в том, чтобы избегать потерь ССВП на время более 30 минут.

1.2. Защита мозга во время операций, проводимых под глубокой гипотермией.
Операции на дуге аорты требуют полного прекращения кровообращения, включая мозговое, что может быть достигнуто только в условиях глубокой гипотермии. Исчезновение коркового и стволового компонента ССВП срединного нерва, вслед за снижением температуры тела, означает, что достигнут достаточный уровень гипотермии для безопасной остановки кровообращения. Полное описание этой техники приведено в Gerit etal. (1990, 1994). Правый и левый срединные нервы стимулируются попеременно на уровне запястья (частота 3.1/сек; длительность стимула 200 мсек; интенсивность стимула 39 мА). Регистрация (фильтр 5-1500 Гц; усиление 10-20 К; время анализа 100 мсек) осуществляется по 4 каналам с референтными электродами на мочках ушей: остистый отросток С6 позвонка (1 канал); Fpz (2 канал); С'3 (2 см сзади от СЗ) (3 канал); С'4 (2 см кзади от С4) (4 канал). Падение температуры тела первоначально приводит к увеличению пиковой и межпиковой латентности (0.6 мс/град для центрального времени проведения в диапазоне 37-32°С). В дальнейшем прогрессивно исчезают лобный N30 (30°С), теменной Р27 (27°С), теменной N20 (20°С) и лемнисковый Р14 (17°С). Охлаждение продолжается до снижения назофарингеальной температуры на 1°С ниже той, при которой исчез Р14, с тем, чтобы учесть дрейф температуры тела вверх во время прекращения кровообращения, который осуществляется при этом уровне гипотермии.

1.3. Защита мозга во время каротидной эндартерэктомии.
Параметры стимуляции и регистрации аналогичны тем, что используются при гипотермии. Четыре типа событий могут быть выделены: 1) одностороннее нарушение ССВП, наблюдаемое непосредственно после введения в анестезию и связанное с положением головы, устраняемое изменением положения головы (Gauthier et al., 1991); 2) нарушение ССВП развивающееся немедленно (в течение 3 минут) после пережатия сонной артерии, отражающее недостаточность коллатерального кровоснабжения или функции шунта, устраняется постановкой или перестановкой шунта; 3) одностороннее или двустороннее нарушение ССВП, связанное с системной гипоперфузией: обычно носит прогрессирующий характер, могут возникнуть как независимо, так и в связи с пережатием сонной артерии, устраняются повышение артериального давления; 4) одностороннее нарушение ССВП вследствие эмболии. Независимо от происхождения аномалий, наиболее чувствительным параметром служит амплитуда лобного N30, а затем - снижение амплитуды N20-P27, увеличение времени центрального проведения. При использование нарушение ипсилатеральных ССВП в качестве критерия для постановки шунта, последний был использован менее, чем в 10% наблюдений нашей серии, насчитывающей более 300 наблюдений, даже в случаях окклюзии противоположной сонной артерии. Мы не наблюдали непредсказуемых послеоперационных ухудшений.

1.4. Общие принципы мониторинга в операционной.
Они суммированы в работе Guerit, 1994. Используемая техника должна быть адаптирована к анатомии находящейся в зоне риска структуре нервной системы, к тому чтобы избежать развития патофизиологических механизмов повреждения. Она должна быть совместима с анестезиологическими условиями. Абсолютным условием конечного успеха нейрофизиологического мониторинга должно быть открытое соглашение между хирургом, нейрофизиологом и анестезиологом. Соглашение включает следующие пункты:
- хирург согласен ожидать момента завершения патофизиологических процессов с тем, чтобы адаптировать свою работу к результатам нейрофизиолога; изучать и быть открытым для клинической нейрофизиологии;
- анестезиолог соглашается адаптировать свою технику к регистрации ВП и постоянно держать нейрофизиолога в курсе параметров пациента. Важно стараться поддерживать максимально стабильный уровень анестезии. Большинство липофильных анестётиков оказывает влияние как на стволовую, так и на корковую активность, тогда как анестетики, действующие через рецепторы (бензодиазепины, опиаты) влияют только на корковые ВП;
- нейрофизиолог согласен постоянно стремиться улучшить совместимость своей техники, адаптировать ее к нуждам анестезиолога, и посвящать значительную часть своего времени операционному мониторингу.

2. Использование ВП в отделении интенсивной терапии


Полное описание нашей техники приведено в статье Guerit et al. (1993). Мы систематически регистрируем три вида ВП (ТВВП). Зрительные ВП на вспышку (ЗВП) получаются при бинокулярной стимуляции (фильтры: 1-100 Гц; время анализа: 500 мс; частота стимулов: 0.9 Гц) и записи по 4 каналам: 01 и 02 с референтным электродом на Cz и мочках ушей. ССВП со срединного нерва получают по той же методике, что и в операционной. Стволовые слуховые ВП (СтСВП) получаются при моноауральной право- и левосторонней стимуляции (фильтры: 150-3000 Гц; время анализа: 10 мс; частота стимулов: 21.7 Гц; интенсивность стимуляции: 90-103 дБHL; длительность стимула: 100 мс) и записи по 1 каналу: Cz по ипсилатеральному отведению лоб-ухо. Каждый из ТВВП оценивается в соответствии с двумя параметрами: индексами общего функционирования коры (ИОФК); и индексами проведения ствола мозга (ИПСМ).

ИОФК рассчитываются из ЗВП и ССВП и оцениваются в диапазоне от 0 (нормальный ИНОФК) до 4 ( отсутствие корковой активности с сохранением ССВП стволового Р14). Третий уровень соответствует изолированному сохранению первичной корковой активности. Первый и второй - различным вариантам сохранения поздних корковых волн.

ИПСМ оцениваются количественно по ССВП (центральное время проведения) и СтСВП (межпиковая латентность I-V, межпиковое соотношение V-I), и качественно распределяются по типу среднемозговой, мостовой и медуллярной дисфункции.

Коматозные состояния аноксической и травматической этиологии имеют различные паттерны ТВВП. Аноксические комы связаны с прогностически значимыми изменениями нарушениями корковых ВП (зрительных и соматосенсорных), тогда как специфические изменения стволовых ВП отсутствуют. Прогностическое значение ТВВП при гипоксических комах зависит от времени, прошедшего с момента аноксии. Мягкие нарушения ВП сочетаются с благоприятным прогнозом в течении первых 10 дней, значительно нарушенные ТВВП сочетаются с худшим прогнозом, начиная с первых суток.

Напротив, при комах травматической этиологии страдают как корковые, так и стволовые ВП. Их изменения могут быть собраны в четыре основных типа: 1. полушарное поражение без вовлечения ствола; 2. среднестволовое поражение; 3. тенториальной вклинение; 4. смерть мозга. Третий и четвертый паттерны неизбежно прогнозируют смерть. Прогностическое значение 1 паттерна соответствует таковому при аноксических комах. Исход у пациентов, у которых выявляется второй паттерн зависит от распространенности полушарного поражения, сочетающегося с поражением среднего мозга.

Наконец, следует отметить, что несмотря на определенные критические замечания, ТВВП, вероятно, являются лучшим средством подтверждения смерти мозга, что характеризуется потерей всех видов активности мозга и сохранением ЭРГ в 100%, потенциала действия периферического нерва в 100%, шейного N13 в 70% и первого пика СтСВП в 70% случаев. ТВВП также, были использованы для определения степени индивидуального вовлечения коры при хронических комах. Они четко продемонстрировали, что концепция "вегетативного статуса" в действительности включает в себя множество клинических типов, характеризующихся вариабельным вовлечением коры мозга.

Литература
GAUTIER P.E., BAELE P.L, GUERIT J.M. & KESTENS-SERVAYE Y. Changes in Somatosensory Evoked Responses during Carotid Endarterectomy related to Head Position. Anesth.Analg., 73; 649-652, 1991.

GUERIT J.M. Evoked Potentials: A Safe Brain Death Confirmatory Tool. Eur J Med. 1:233.

Ветеринары.ру - Сокращённая версия ветеринарного форума для печати

Читать полную версию


Powered by Ikonboard 3.1.2a
Ikonboard © 2001 Jarvis Entertainment Group, Inc.