О нас
- Отзывы КЛИЕНТОВ
- Подарки Клиентов
- Цены на ветеринарные услуги
- Цены на лабораторные исследования
- Вакцины и препараты
- Контактная информация

  Навигация
- Ветеринарный ФОРУМ
- ФотоГАЛЕРЕЯ
- Общественное Мнение
- Календарь Событий
- Статистика портала
- Рейтинг зоосайтов
- Он-лайн развлекуха
- Помощь по сайту
- Общий FAQ (старый) - полезно почитать
- Размещение Рекламы
- Добавить в Избранное
- Сделать стартовой

  Авторизация:
Имя:
Пароль:
Параметры
Запомнить вас:
Скрытный вход:


[ Регистрация ]

  Выборка в форуме:
Нюхай:
-Расширенная выборка (Рекомендуется!)
Выборка по нормативу Гугля :
Нюхай:
Сеть veterinars.ru
bull-doc.ru Dog100 TopZoo HotDog Каталог

Текущий Опросец:
Доверяете ли Вы своему лечащему врачу?
Вопрос исапользования и терапетического успеха
 0. У меня нет лечащего врача.
 1. Нет и назначениями не пользуюсь.
 2. Не доверяю, но назначениями пользуюсь.
 3. Доверяю, но проверяю.
 4. Доверяю однозначно. А то как же можно лечить?
 5. Вам бы такого врача, как у меня!
 

 Трибуна : Предложения и пожелания. А можно и початится...

Активисты Ветеринаров.ру   Самые активные
Имя Постов
- Сергей 28567
- Доктор Дулитл 2786
- Ryis' 2699
- ЭльФ 1527
- Попов Максим 1384
- Хозяйка спаниеля 1352
- llllubasha 1110
- Miss_Hope 987
- fio-rio 645
- glorian 640

  Поучаствовали

  Асcоцияция Ветеринарных Врачей-Практикантов настоятельно рекомендует:



  Реклама на сайте

 Всё о ветеринарии, ветеринарной медицине, ветеринарах и владельцах.


Ветеринарная Медицина и Собаководство

             


» Добро пожаловать, Гость. Для получения Бесплатных Ветеринарных консультаций необходимо Авторизвоваться
[ Вход :: Регистрация ]
  Ветеринарный FAQ  New FAQ - Типичные вопросы и частые ответы.          RULES: Правила Ветеринарного Форума.       Ветеринарная консультация - Как получить?   Как задать вопрос Ветеринару
 

[ Подписаться на эту тему :: Отправить тему по email :: Распечатать эту тему ]

Ответить в тему Новый вопрос ветеринару Новый опрос
Тема: ФАРМАКОТЕРАПИЯ АРТРИТОВ, АССОЦИИРОВАННЫХ С УРОГЕНИТАЛЬНОЙ ИНФЕКЦИ< Предыдущая тема | Следующая тема >
Сергей Нет на форуме
Doc
Персональный Аватар участника Ветеринары.ру
Мужик какой то


Группа:
Super Administrators
Сообщений: 28567
Дата регистрации:
января 2005

Москва, Сокольники.
Пост Отправлено: 04 ноября 2005, 03:05 QUOTE

Вместо эпиграфа

М. Булгаков
«Записках юного врача»

«Вот что, - сказал я. - Видите ли... Гм...
По-видимому... Впрочем, даже наверно... У вас, видите ли, нехорошая болезнь -
сифилис...
- Глотка вот захрипла, - молвил пациент.
- Ну да, вот от этого и захрипла. От этого и сыпь на груди. Посмотрите на свою
грудь...
Человек скосил глаза и глянул. Иронический огонек не погасал в глазах.
- Мне бы глотку полечить, - вымолвил он.
- Слушайте, дядя, - продолжал я вслух, - глотка дело второстепенное.
Глотке мы тоже поможем, но, самое главное, нужно вашу общую болезнь лечить.
И долго вам придется лечиться - два года.
Тут пациент вытаращил на меня глаза.
И в них я прочел свой приговор: «Да ты, доктор, рехнулся!»
- Что ж так долго?- спросил пациент. - Как это так два года?
Мне бы какого-нибудь полоскания для глотки...»

И заканчивается прием у врача тем, что пациент выходит из кабинета и
рассказывает: «Плохо лечит. Молодой. Понимаешь, глотку заложило, а он смотрит,
смотрит... То грудь, то живот...Тут делов полно, а на больницу полдня. Пока
выедешь — вот-те и ночь.
О Господи! Глотка болит, а он мази на ноги дает».

ФАРМАКОТЕРАПИЯ АРТРИТОВ,
АССОЦИИРОВАННЫХ С УРОГЕНИТАЛЬНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ


А.Р. Бабаева
Кафедра факультетской терапии Волгоградской медицинской
академии

В последние годы ревматологами разных стран отмечается рост числа больных реактивными артритами (РеА), ассоциированными с урогенитальной
инфекцией. По данным Института ревматологии РАМН, больные РеА составляют около 10% пациентов ревматологических стационаров, причем, на долю урогенных
приходится 50-75% всех РеА. Этот факт обусловлен с одной стороны высокой распространенностью заболеваний, передаваемых половым путем, с другой стороны –
появлением новых методов лабораторной диагностики урогенитальных инфекций, что помогает установить правильный этиологический диагноз и избежать
гипердиагностики ревматоидного артрита.

Термин "реактивный артрит" предложенный в 1973 году Ahvonen, применяется для обозначения асептического воспаления в суставах, развившегося в
тесной хронологической связи с какой-либо инфекцией. Согласно классификации Dumonde (1979) термин “реактивный артрит” может быть применен к тем формам
артритов, при которых возбудитель или его антигены не могут быть обнаружены в полости сустава. В связи с тем, что при целом ряде артритов, связанных с
хламидийной, иерсиниозной, уреаплазменной инфекцией, инфекционный агент с помощью современных методов обнаруживается в синовиальной жидкости, более
обоснованным считается термин “постинфекционный артрит”, или артрит, ассоциированный с инфекцией.

Наиболее значимым этиологическим фактором в развитии урогенных артритов в настоящее время признаются хламидии – Chlamidia trachomatis.
По данным разных авторов, 70-80% случаев урогенных артритов связаны с хламидийной инфекцией. Этот возбудитель был обнаружен в соскобах из уретры и
цервикального канала больных урогенным артритом. При наличии аногенитальных и орогенитальных контактов хламидии могут быть обнаружены в соскобах из прямой
кишки и из зева.

Другим возбудителем урогенитальных инфекций является микоплазма, причем, наибольшее значение среди этого класса микроорганизмов имеют
Ureaplasma urealyticum и Mycoplasma genitalium, т.к. первичным местом обитания этих микробов являются мочевыводящие пути и половые органы.

И микоплазмы, и хламидии относятся к облигатным внутриклеточным паразитам, т.е. они могут размножаться только внутриклеточно и
не могут быть выделены обычными культуральными методами. В связи с этим лабораторная диагностика этих инфекций основана на: 1)обнаружении специфических
микробных антигенов (метод прямой иммунофлюоресценции (ИФ), иммуноферментный анализ (ИФА) с использованием моноклональных антител к поверхностным антигенам)
или 2)обнаружении антител к хламидийным или микоплазменным антигенам (обычно с помощью ИФА).

В последние годы стали широко применяться молекулярно-генетические методы обнаружения хламидий и микоплазм: полимеразная
цепная реакция (ПЦР) и ДНК-зонды. Эти методы очень чувствительны и специфичны, они позволяют обнаружить присутствие минимальных концентраций микробных
антигенов. Преимущество их при проведении скрининговых исследований отмечено исследователями разных стран.

Не утратил своего значения, несмотря на трудоемкость, и культуральный метод, особенно при хронических формах инфекции. Он применяется
для контроля эрадикации возбудителя.

Результаты скрининговых исследований показали, что в настоящее время хламидиоз является самой распространенной инфекцией,
передаваемой половым путем, особенно среди молодых лиц и подростков. Инфицированность хламидиями клинически здоровых мужчин и женщин в среднем
составляет 5-10%. У пациентов с заболеваниями мочеполовой сферы хламидии могут быть обнаружены в 20-60% случаев. Интересные данные были приведены Cohen (1998):
при обследовании 3 тысяч американских школьников старших классов хламидии в моче были обнаружены у 5,7% мальчиков и 12,7% девочек.

Что касается уреаплазменной инфекции, то распространенность ее среди населения разных стран тоже достаточно высока. При скрининге семени,
полученного от клинически здоровых мужчин для искусственного оплодотворения, уреаплазма была обнаружена в 13% случаев. Уреаплазма может быть выделена у
30-50% больных урогенным артритом. Довольно часто обнаруживается хламидийно-уреаплазменная ассоциация у лиц, страдающих хроническим уретритом.
При урогенном артрите она встречается в 10% случаев. Возможно сочетание гонококковой инфекции с хламидийной и уреаплазменной (у 33% женщин – пациенток
венерологической клиники).

Опасность обсуждаемых инфекций заключается в их частом бессимптомном течении. У женщин асимптомное течение хламидийного эндоцервицита
наблюдается в 50% случаев. Как правило, пациенты обращаются за помощью при развитии осложнений, таких как воспалительные заболевания органов малого таза,
нарушения репродуктивной функции, хронические простатиты и эпидидимиты, поражения глаз (рецидивирующие конъюнктивиты, ириты, иридоциклиты), поражения
суставов и околосуставных тканей - артриты, бурситы, теносиновиты.

В связи с этим большинство исследователей считает, что с клинических позиций необходимо выделять две формы хламидиоза: осложненный и
неосложненный. Терапевтическая тактика при этих клинических формах различается.

Как следует из изложенного выше, урогенный РеА является осложненной формой урогенитального хламидиоза или уреаплазменной инфекции. В
развитии этого осложнения важную роль играют особенности иммунного ответа на бактериальные антигены. Как известно, иммунореактивность макроорганизма
генетически обусловлена. У больных с урогенными РеА антиген HLA B27 выявляется в 87,8% случаев, т.е. имеется четкая ассоциация урогенных РеА с HLA B27. В
патогенезе артрита, ассоциированного с инфекцией, выделяют две фазы: инфекционную (раннюю) и иммунопатологическую (позднюю). В позднюю фазу заболевания редко удается обнаружить микробные антигены.

Касаясь механизмов развития артритов хламидийной этиологии, их длительного рецидивирующего течения, необходимо подчеркнуть, что возможна
многолетняя персистенция хламидий в полости сустава. Более того, экспериментальные данные Панасюк А.Ф. и соавт.(1998) свидетельствуют о том, что
хламидии непосредственно поражают клетки суставного хряща. Персистенция хламидий поддерживает воспалительный процесс и делает малоэффективной стандартную противовоспалительную терапию артрита.

Клинически урогенные артриты проявляются как серонегативные олигоартриты, ассоциированные с энтезопатиями, поражением слизистых оболочек и
кожи. Эта форма РеА относится к серонегативным спондилоартропатиям: ревматоидный фактор в крови больных не обнаруживается, частым проявлением является
асимметричный сакроилеит. Сочетание артрита с уретритом, конъюнктивитом, поражением кожи хорошо известно клиницистам под названием синдрома Рейтера (тетрада
Рейтера или триада Рейтера в зависимости от выраженности симптомокомплекса).
Вопрос о том, считать ли урогенный артрит синонимом синдрома или болезни Рейтера, остается открытым. Сотрудниками НИИ ревматологии РАМН предложено
болезнью Рейтера называть урогенные артриты, обусловленные хламидийной инфекцией.

В диагностике урогенных артритов, наряду с клиническими особенностями течения заболевания, важное значение имеют следующие моменты:

  1. Хронологическая связь с перенесенной острой урогенитальной инфекцией

  2.  
  3. Наличие хронических заболеваний мочеполовой сферы.

  4.  
  5. Обнаружение антигенов хламидий и (или) антител к ним.

  6.  
  7. Обнаружение антигена HLA B27


Что касается клинических проявлений урогенных артритов, то необходимо, прежде всего остановиться на характере суставного синдрома.

Артрит (олигоартрит) обычно начинается остро, с выраженными экссудативными проявлениями. У молодых мужчин и
подростков возможно повышение температуры до фебрильных цифр, у женщин чаще наблюдается субфебрилитет. Как правило, в дебюте заболевания поражаются
суставы нижних конечностей
: коленные, голеностопные суставы, мелкие суставы стоп, характерно поражение периартикулярных тканей,
которое приводит к "сосискообразной" деформации пальцев стоп. Характерны асимметричность и ступенчатость поражения, наличие энтезопатий
(чаще возникают ахиллодиния и подпяточный бурсит). Особенностью урогенных артритов является и вовлечение в процесс илеосакральных сочленений,
обычно одностороннее. При урогенных артритах быстро развиваются амиотрофии в зоне суставных поражений, которые исчезают в процессе успешного лечения.

Внесуставные проявления урогенных артритов складываются из поражения мочевыводящих путей, слизистых оболочек глаз, полости рта, поражения
кожи, поражения внутренних органов.

Передний уретрит наблюдается в дебюте заболевания, предшествуя суставному синдрому. В связи с тем, что протекает он стерто,
субклинически большинство больных не обращаются на этой стадии процесса за медицинской помощью. При хронизации процесса уретрит становится тотальным,
осложняется хроническим простатитом, эпидидимитом. У женщин чаще всего развивается эндоцервицит, который проявляется скудными выделениями из влагалища.
Женщины обращаются к гинекологу лишь при появлении осложнений, таких как хронический аднексит, нарушение менструального цикла, бесплодие. Частым
проявлением мочеполовой инфекции является острый или рецидивирующий хронический цистит, хронический пиелонефрит.

Конъюнктивит тоже бывает в дебюте заболевания и может пройти незамеченным для больного, т.к. длится 1-2 дня, выражен слабо, проявляется
небольшим покраснением, зудом, обычно расценивается как аллергический. В то же время следует отметить, что хламидийный конъюнктивит склонен к рецидивированию.

У 5-10% больных урогенными артритами наблюдается более тяжелое поражение глаз – передний увеит, включающий в себя воспаление радужной
оболочки и цилиарного тела. Увеит обычно одностороний, но его развитие рассматривается большинством ревматологов как системное проявление заболевания.

Для урогенных артритов характерно и поражение слизистой оболочки полости рта: эрозивные или афтозные стоматиты, глосситы.

Поражение кожи и слизистых проявляется и рецидивирующим баланитом, баланопоститом. Важным клиническим синдромом является и поражение
кожи ладоней и стоп по типу кератодермии, которое сочетается с ониходистрофией, онихолизисом. Иногда при осмотре можно обнаружить псориазоподобные бляшки на
волосистой части головы.

Генерализованная лимфоаденопатия рассматривается как системное проявление урогенного артрита. Увеличение паховых лимфоузлов следует
расценивать как регионарную реакцию на воспаление тазовых органов.

Вовлечение внутренних органов в патологический процесс происходит при длительном, упорном высокоактивном течении заболевания. Поражение
сердца может проявляться миокардиодистрофией, миокардитом, в очень редких случаях – перикардитом и эндокардитом, при котором возможно формирование
аортальной недостаточности. Неврологические нарушения варьируют от вегетативных расстройств до редких случаев менингита и менингоэнцефалита.

При лабораторном обследовании обычно выявляется ускорение СОЭ, положительные ревматические пробы (повышение уровня С-рективного белка,
серомукоидов, a-глобулинов, фибриногена). Ревматоидный фактор не определяется.

При определении антигенов гистосовместимости обнаруживается антиген HLA B27.

Рентгенологические изменения могут быть обнаружены лишь при хроническом течении заболевания. Они проявляются околосуставным остеопорозом,
появлением "рыхлых пяточных шпор", обызвествлением связок, в последующем возможно сужение межсуставной щели и даже появление эрозий (при многолетнем
рецидивирующем процессе). Более ранним рентгенологическим признаком урогенного артрита является сужение подвздошно-крестцового сочленения.

Как уже отмечалось выше, в диагностике урогенных артритов важную роль играет поиск инфекционного агента, хотя не всегда удается обнаружить
возбудитель и установить этиологию урогенного артрита. Вместе с тем обязательным в алгоритме постановки диагноза является исследование соскобов из уретры у
мужчин и из цервикального канала у женщин на хламидии и уреаплазму. При наличии симптомов хронического простатита показано исследование простатического секрета.
В ряде случаев возбудители обнаруживаются в мазках из конъюнктивального мешка, в соскобах из прямой кишки, в утренней порции мочи (обычно при хронических
инфекциях мочевыводящих путей). Особенно информативно обнаружение микробных антигенов в синовиальной жидкости, однако это исследование возможно лишь при значительной экссудации в суставе.

Следует подчеркнуть, что наиболее чувствительным и специфичным способом определения хламидийных и уреаплазменных антигенов является
ПЦР. Важен бактериологический контроль эффективности лечения с помощью ПЦР.

Обнаружение специфических антител в сыворотке крови больных свидетельствует о перенесенной хламидийной или уреаплазменной инфекции и может служить подтверждением урогенной природы артрита.

Продолжительность заболевания при остром и подостром течении 3-6 месяцев, при затяжном – до года. У 2/3 больных наблюдается первично хроническое или рецидивирующее течение урогенного артрита.

Проблема эффективного лечения урогенных артритов является одной из наиболее актуальных для практического ревматолога. Принципы терапии
артритов, ассоциированных с инфекцией, вытекают из механизма развития суставного синдрома.

Во-первых, необходима санация инфекционного очага в урогенитальном тракте. Во-вторых, должно проводиться патогенетическое
лечение артрита
, включающее в себя противовоспалительную терапию, применение базисных средств, иммуномодуляторов, методов локальной терапии.

С целью санации инфекционного очага в урогенитальном тракте используются антибиотики широкого спектра действия. Активны в отношении хламидий
тетрациклины, макролиды, азалиды, фторхинолоны, в меньшей степени – хлорамфеникол, рифампицин. В отношении уреаплазм наиболее активны макролиды,
азалиды и тетрациклины. Выбор антибиотика диктуется видом возбудителя, индивидуальной переносимостью, экономичностью.

Идеальный антибиотик для лечения урогенитальных инфекций должен отвечать следующим требованиям:
  • высокая активность в отношении возбудителей (хламидий, уреаплазм)

  •  
  • высокая концентрация в тканях

  •  
  • значительная внутриклеточная проницаемость

  •  
  • простая схема применения

  •  
  • низкая токсичность

  •  
  • приемлемая стоимость

Результатами многочисленных исследований установлено, что схема антибактериального лечения урогенных артритов базируется на следующих
группах препаратов: тетрациклины (доксициклин), макролиды (рулид, ровамицин, макропен), азалиды (азитромицин). При хламидийной этиологии артрита эффективны и
фторхинолоны (обычно применяется ципрофлоксацин).

Тетрациклины
– первая группа антибиотиков, которая стала применяться для лечения хламидиоза и уреаплазмоза. Терапия
тетрациклином
в суточной дозе 1,5-2г в комбинации с нистатином на протяжении 4-6 недель приводила к положительной клинической динамике хламидийного артрита у подавляющего большинства больных.

В последние годы предпочтение в этой группе антибиотиков отдается доксициклину. Обычно рекомендуют 7-14 дневный курс
доксициклина в суточной дозе 100мг. В то же время многочисленными работами было показано, что обычные 1-2-недельные курсы антибактериальной терапии при
урогенном артрите недостаточно эффективны. Эрадикация хламидий сразу после проведенного курса лечения происходит лишь в 50% случаев. При повторном
обследовании больных, у которых была достигнута эрадикация, хламидии вновь определялись через несколько месяцев. Согласно рекомендациям НИИ ревматологии
РАМН длительность антибактериальной терапии доксициклином должна достигать 28-30 дней. При столь длительном курсе возможно развитие побочных эффектов:
фотосенсибилизации, тяжелого дисбактериоза, токсического гепатита, агранулоцитоза, тромбоцитопении, гемолитической анемии. Это заставляет искать
другие более безопасные схемы антибактериальной терапии. Кроме того, доксициклин не следует назначать детям, беременным и кормящим женщинам.

>Макролиды
рассматриваются как препараты выбора в лечении урогенитального уреаплазмоза и хламидиоза. Наиболее часто с этой целью
применяются следующие препараты: эритромицин, мидекамицин (макропен), рокситромицин (рулид), спирамицин (ровамицин). Макролиды широко используются в педиатрической практике в связи с их хорошей переносимостью..

Эритромицин
рассматривается как один из наиболее безопасных антибиотиков. К нему чувствительны и уреаплазмы, и хламидии, вызывающие воспалительные заболевания мочеполовой сферы. Такое
фармакокинетическое свойство макролидов (в том числе, эритромицина), как способность создавать высокие концентрации в тканях, дает этим препаратам
преимущество в санации хронических очагов инфекции при РеА. Вместе с тем, как известно, лишь 4,5% дозы при энтеральном приеме выводится в неизмененном виде
почками. При внутривенном введении концентрация эритромицина в моче значительно выше, т.к. в этом случае 15% дозы выводится почками в неизмененном виде. Курс
лечения эритромицином при урогенных артритах должен быть длительным – не менее 4-х недель.

Показан хороший клинический эффект макролидов в лечении урогенных артритов у детей. Коровина Н.А. и соавт.(1997) рекомендуют проводить
два 7-дневных курса мидекамицина (макропена) с интервалом в 5 дней. Такая схема по своей эффективности не уступает месячному
курсу лечения доксициклином при лечении артритов, ассоциированных с хламидийной инфекцией у детей.

Исследованиями сотрудников НИИ ревматологии РАМН была показана высокая эффективность спирамицина (ровамицина) в
комплексной терапии урогенного артрита (Белов Б.С., 1997). Предложены две равнозначные схемы лечения:

1) 6 млн МЕ внутривенно + 3 млн МЕ per os ежедневно в течение 3-х дней, затем по 9 млн МЕ per os в течение 25 дней
2) 9 млн МЕ per os ежедневно в течение 28 дней.

Указанная схема лечения хламидийного артрита спирамицином привела к четкой положительной динамике клинических проявлений заболевания.
Эрадикация хламидий при повторном бактериологическом контроле наступила в 68% случаев. Однако у 8% пациентов отмечены побочные реакции: парестезии, анемия,
аллергический дерматит, которые вполне возможны при столь длительном курсе лечения. Справедливости ради необходимо отметить, что in vitro спирамицин
проявляет меньшую, чем эритромицин, активность против C.trachomatis и U.urealyticum. Высокая эффективность этого препарата объясняется его
способностью создавать высокие концентрации в тканях, активно проникать внутрь клетки, а также длительностью постантибиотического эффекта.

Кларитромицин
по своей активности против C.trachomatis и U.urealyticum превосходит эритромицин. Однако не отмечено
преимущественного накопления этого препарата в тканях половых органов. Недостатком препарата является и его относительно короткий период полувыведения.
Вместе с тем, следует отметить, что с мочой в неизмененном виде выводится 20% введенной дозы. В нескольких исследованиях была показана эффективность
кларитромицина в лечении неосложненных острых уретритов и цервицитов хламидийной и уреаплазменной этиологии. В тоже время терапевтический эффект был гораздо ниже при уретритах смешанной этиологии.

Рокситромицин
по действию на C.trachomatis и U.urealyticum превосходит эритромицин, тетрациклин и доксициклин. Рокситромицин
накапливается в тканях предстательной железы, миометрия, эндометрия. С мочой в неизмененном виде выделяется до10% препарата. Рокситромицин практически не
подвергается биотрансформации. Период полувыведения в среднем составляет 8-10 часов, значительно превышая этот показатель у эритромицина. Показана высокая
эффективность этого препарата в лечении урогенитальных инфекций. При негонорейных уретритах применяется в суточной дозе 300мг, продолжительность
лечения до 10 дней. Клиническая эффективность при хламидийных уретритах – 75-100%. Учитывая тот факт, что урогенные артриты требуют более длительной
антибактериальной терапии, может быть рекомендован повторный курс лечения рокситромицином с интервалом в 5-7 дней. Значительным преимуществом этого
препарата является его хорошая переносимость при применении, как у взрослых, так и у детей. Побочные эффекты (обычно диспептического характера) наблюдаются при
длительном приеме не более чем у 3-4% больных.

Обсуждая эффективность макролидов в лечении урогенитальных артритов, необходимо остановиться на отдельной группе этих препаратов – азалидах.
Специалистам различного профиля хорошо известен основной представитель этой группы – азитромицин (сумамед). Азитромицин прочно
занял ведущее место в антибактериальной терапии инфекций мочеполовой сферы. Анализ зарубежной литературы за последние 3 года показал, что этому препарату
отдается предпочтение в лечении урогенитального хламидиоза и уреаплазмоза
. Более половины из опубликованных сообщений по вопросу лечения негонококковых
инфекций посвящены азитромицину и лишь в одном из них эффективность этого препарата подвергается сомнению.

В чем преимущество азитромицина? Ведь по активности против хламидий, микоплазм и уреаплазм он почти не отличается от эритромицина. Высокий
клинический эффект азитромицина во многом обусловлен его фармакокинетическими особенностями:

-высокой биодоступностью (не разрушается под действием желудочного сока)
-высокой липофильностью, благодаря которой концентрация препарата в тканях в десятки и даже сотни раз превосходит таковую в плазме
-длинным периодом полувыведения – до 3-х суток
-высокой внутриклеточной аккумуляцией
-более длительным постантибиотическим эффектом.

Благодаря тому, что азитромицин активно аккумулируется в фагоцитах, он селективно распределяется в очаги инфекционного воспаления.
Концентрация азитромицина в тканях после однократного приема дозы 1 г остается достаточно высокой в течение 10 дней! Важным преимуществом препарата является
его хорошая переносимость: частота побочных эффектов (обычно диспептических расстройств) – 6%. Это делает возможным широкое применение азитромицина в
педиатрической и акушерско-гинекологической практике.

Как уже отмечалось выше, в настоящее время азитромицин признается препаратом выбора в лечении урогенитального хламидиоза и уреаплазмоза.
Многочисленными контролируемыми исследованиями показано, что однократный прием 1г азитромицина приводит к эрадикации хламидий и уреаплазм в 85-100% случаев
острого воспалительного процесса. При хроническом урогенитальном хламидиозе применяется курсовая доза 3г по схеме: 1г однократно в 1-й день, по 0,5 г в
течение последующих 4-х дней.

Эрадикационная эффективность азитромицина превосходит таковую при курсовом лечении доксициклином, тетрациклином, эритромицином.

Препарат рекомендован для лечения урогенитальных инфекций у беременных женщин.

Что касается особенностей применения азитромицина в терапии урогенных артритов, то по данным Шубина С.В. и соавт.(1993) требуются более
высокие курсовые дозы азитромицина: 9-12 г
в течение 26 дней с различными интервалами.

Фторхинолоны
3-го поколения – еще одна группа антибиотиков, которая широко применяется для лечения урогенитальных инфекций.
Они существенно расширили возможности антибактериальной терапии при хронических и осложненных процессах. После перорального приема фторхинолонов в моче, в
тканях почек и половых органов создаются концентрации препаратов, значительно превышающие минимальную подавляющую концентрацию в отношении большинства возбудителей урогенитальных инфекций.

Фторхинолоны высокоактивны при острой и хронической гонорее, урогенитальном хламидиозе, при ассоциации гонорейной и хламидийной инфекций.
Микоплазмы менее чувствительны к фторхинолонам, а некоторые штаммы уреаплазм устойчивы к этим препаратам. В связи с этим фторхинолоны могут быть неэффективны при урогенитальных инфекциях, вызванных уреаплазмами.

Наибольшую активность in vitro против хламидий демонстрируют ципрофлоксацин (цифран, ципролет), офлоксацин (таривид), флероксацин,
ломефлоксацин (максаквин)
. В клинических исследованиях также отмечена высокая эффективность этих препаратов, которая обусловлена накоплением
фторхинолонов в пораженных тканях и внутри полиморфонуклеаров. Эти препараты действуют на внутриклеточное размножение хламидий. При суточной дозе 400-800мг и
лечении в течение 10-14 дней создаются подавляющие тканевые и внутриклеточные концентрации.

Бакалова Л.А.и соавт. (1997) приводят результаты лечения урогенитального хламидиоза ципрофлоксацином в курсовой дозе 10г.
Эрадикация хламидий была достигнута у 88% больных. В отношении уреаплазм этот препарат оказался менее активным.



Ломефлоксацин
(максаквин) в суточной дозе 400 мг продемонстрировал клиническую эффективность при неосложненных инфекциях
мочевыводящих путей в 99% случаев. Применение ломефлоксацина для лечения хламидийных и уреаплазменных уретритов в суточной дозе 600 мг в течение 7 дней
приводило к эрадикации возбудителей в среднем у 80% больных.

Зарубежными исследованиями последних лет показана высокая активность в отношении хламидий, микоплазм и уреаплазм новых фторхинолонов –
грепафлоксацина и тровафлоксацина.
Эти препараты превосходят по активности офлоксацин в 8-16 раз. Вместе с тем еще нет достаточных клинических
доказательств эффективности указанных препаратов в лечении урогенитального хламидиоза и уреаплазмоза.

Учитывая тот факт, что курс антибактериальной терапии при урогенных артритах должен быть длительным (26-28 дней), фторхинолоны должны
применяться с осторожностью из-за возможных побочных эффектов (диспептические расстройства, фотосенсибилизация, неврологические расстройства, тромбоцитопения,
псевдомембранозный колит, дисбактериоз). Фторхинолоны противопоказаны детям до 18 лет, беременным и кормящим женщинам.

Целесообразно проводить курсы лечения фторхинолонами при неэффективности предшествовавших курсов лечения тетрациклинами и макролидами.

Необходимо подчеркнуть, что антибактериальную терапию должны получать и половые партнеры больных урогенными артритами. Контрольные
исследования на хламидии и уреаплазмы должны проводиться ежемесячно в течение 3-х месяцев. При повторном обнаружении возбудителей необходимо вновь провести курс лечения.

Кроме того, антибактериальную терапию рекомендуют сочетать с иммуномодулирующей (Т-активин, тималин, тимоген, тимоптин, иммуноглобулин, интерферон, индукторы интерферона).

Фармакотерапия суставного синдрома при урогенных артритах должна начинаться с применения нестероидных противовоспалительных препаратов.

Нет однозначного ответа, какой из огромного количества современных НПВС предпочтительней для лечения урогенных артритов. В подборе того или иного
препарата важную роль играет индивидуальная чувствительность и переносимость. Хорошо зарекомендовали себя в лечении урогенных артритов производные
индолуксусной кислоты (индометацин, сулиндак, этодолак).
Они обладают высокой противовоспалительной активностью и некоторыми авторами рассматриваются как препараты первого ряда в лечении серонегативных спондилоартропатий.

Широко применяются в лечении урогенных артритов и другие НПВС:
производные пропионовой кислоты (ибупрофен, напроксен, кетопрофен, флугалин, сургам), производные арилуксусной кислоты (диклофенак, фентиазак),
оксикамы (пироксикам, теноксикам) в стандартных суточных дозах.

К сожалению, довольно часто НПВС приводят к развитию гастропатии, что требует отмены препарата и проведения противоязвенного лечения.

Этих побочных эффектов можно избежать при одновременном назначении мизопростола – синтетического аналога простагландина Е1.
Мизопростол (сайтотек
) в суточной дозе 800мг должен приниматься больным в течение всего периода лечения НПВС. Существует комбинированный препарат артротек, содержащий 50 мг диклофенака натрия и 200 мг мизопростола.

Для уменьшения побочных эффектов, прежде всего НПВС-гастропатии применяются локальные методы введения НПВС – мази, кремы, гели,
ректальные свечи. Применение этих лекарственных форм может успешно сочетаться с энтеральным или парентеральным введением НПВС.

Рассматривая методы локальной терапии суставного синдрома, следует остановиться и на применении диметилсульфоксида (ДМСО) в
комплексной терапии урогенных артритов. Клиническая эффективность ДМСО обусловлена его противомикробным, противовоспалительным, а также
иммуномодулирующим действием. ДМСО проявляет высокую активность в отношении различных возбудителей урогенитальных инфекций, в том числе хламидий и уреаплазм.
В гинекологической практике он применяется для лечения хламидийных цервицитов и вагинитов. Аппликации 30-50% раствора ДМСО способствуют обратному развитию
экссудативных проявлений в суставах. Кроме того, можно предположить, что благодаря своей высокой проникающей способности, ДМСО оказывает антимикробное
действие на персистирующую хламидийную инфекцию. ДМСО используется и как проводник для других лекарственных средств – НПВС, ГКС, базисных препаратов. В ревматологической практике применяются мазевые формы, гели, содержащие ДМСО (раумабен)

Глюкокортикостероиды (ГКС)
назначаются при высокой активности процесса и низкой эффективности НПВС. Следует подчеркнуть, что ГКС
должны вводиться локально – внутрисуставно или периартикулярно. Энтеральный прием ГКС показан лишь при наличии тяжелых системных проявлений, таких как
кардит, менингоэнцефалит, полиневрит.

Для быстрого купирования воспалительного процесса в суставах и околосуставных тканях можно использовать местные инъекции
гидрокортизона, метилпреднизолона (метипред), бетаметазона (дипроспан), триамцинолона (кеналог).
Однако следует помнить, что длительное
применение ГКС способствует персистенции инфекционного агента, а также приводит к суставной деструкции вследствие отрицательного воздействия на метаболизм хряща.

При хроническом, рецидивирующем течении урогенного артрита показано назначение базисных средств, используемых для лечения ревматоидного артрита. К базисным препаратам относятся:
  1. аминохинолиновые препараты –делагил, плаквенил

  2.  
  3. сульфаниламиды – сульфасалазин, салазопиридазин

  4.  
  5. препараты золота – кризанол, ауранофин, тауредон

  6.  
  7. иммунодепрессанты – азатиоприн, метотрексат


Большинство зарубежных исследователей считает, что базисную терапию урогенных артритов целесообразно проводить сульфасалазином.
Рекомендуется использовать этот препарат для предупреждения хронизации процесса при затяжном течении артрита. Обычно применяется следующая схема лечения:



1-я неделя - 0,5 г в сутки
2-я неделя – 1 г в сутки
3-я неделя - 1.5 г в сутки
4-я неделя – 2 г в сутки

Лечение сульфасалазином в суточной дозе 2 г проводится в течение 3-6 месяцев до достижения клинического эффекта с постепенным снижением
дозы. Обязательным должен быть контроль уровня тромбоцитов, лейкоцитов, эритроцитов.

Важную роль в лечении суставного синдрома играют физиотерапевтические методы, лечебная физкультура, массаж, санаторно-курортное лечение.

Подводя итог всему изложенному выше, следует отметить, что лечение урогенных артритов представляет трудную задачу, особенно при затяжном и
хроническом течении процесса. Вместе с тем она может быть решена при соблюдении следующих обязательных условий:

1.Своевременное проведение адекватной антибактериальной терапии с контролем эрадикации возбудителя. Необходимо выполнять современные рекомендации по длительности и эффективности курсового лечения антибиотиками.
2.Индивидульный подбор НПВС с учетом клинического эффекта и переносимости препарата.
3.Локальная терапия ГКС при высокой активности артрита.
4.Применение базисных препаратов при затяжном и хроническом течении артрита.
5.Активное применение локальной терапии ДМСО на ранних сроках заболевания.
6.Включение ФТЛ, ЛФК, санаторно-курортного лечения в комплекс реабилитационных мероприятий.


[b]ЛИТЕРАТУРА

1. Агабабова Э.Р. Болезнь (синдром) Рейтера: в кн. “Клиническая ревматология” / М.: Медицина, 1989.- С.339-348
2. Аснер Т.В., Горяев Ю.А., Макаренко С.П. Клинические варианты хронического течения урогенных реактивных артритов //Тез.докладов 2-го Всероссийского съезда ревматологов.- Тула,1997.- с.10-11
3. Бакалова Л.А., Акобьян В.А., Беднова В.Н. Ципрофлоксацин в лечении урогенитальных инфекций // Антибиотики и химиотерапия.- 1997.- №42(6).- с.45-46
4. Белов Б.С., Тарасова Г.М., Солдатова С.И. Спирамицин в комплексной терапии урогенного реактивного артрита.// Тез.докладов 2-го Всероссийского съезда ревматологов .- Тула, 1997.-с.18
5. Бунчук Н.В. Нестероидные противовоспалительные средства в лечении ревматоидного артрита //Клин. Фармакология и терапия,-1994.-№3.- с.42-45
6. Васильев М.М., Газарян И.Ю. Клинико-лабораторная оценка эффективности азитромицина при лечении больных хламидийной и смешанной хламидийно-гонорейной инфекции // Антибиотики и химиотерапия .- 1996.- т.41.№2.- С.9-12
7. Глазырина Г.А., Русанова Н.Н., Лысенко О.В. Критерии дифференциальной диагностики болезни Рейтера и ювенильного ревматоидного артрита у детей // Тез.докладов 2-го Всероссийского съезда ревматологов.-Тула,1997.- с.34-35
8. Коровина Н.А. и соавт. Антибактериальная терапия при артритах, ассоциированных с хламидийной инфекцией // там же –с.93
9 .Мазуров В.И. и соавт. Новые подходы к лечению реактивных артритов хламидийной этиологии.// там же.- с.115-116
10. Насонова В.А., Астапенко М.Г. Клиническая ревматология / М.: Медицина, 1989.- С.97-107
11. Насонова В.А., Сигидин Я.А. Патогенетическая терапия ревматических заболеваний / М.: Медицина, 1985.- 288 с.
12. Скрипкин Ю.К. и соавт. Проблема диагностики и лечения урогенитального хламидиоза в России// Антибиотики и химиотерапия –1996.- т.41 №2.- с.5-8
13. Соловьев А.М. Состояние иммунной системы и эффективность иммунокорригирующего лечения у больных с хронической персистирующей хламидийной инфекцией // Терапевт.архив.-1996.- №11.- с.48-51
14. Страчунский Л.С., Козлов С.Н. Макролиды в современной клинической практике.- Смоленск: Русич, 1998.- 304 с.
15. Падейская Е.Н., Яковлев В.П. Антимикробные препараты группы фторхинолонов в клинической практике/ М.: ЛОГАТА, 1998.- 352с.
16. Панасюк и соавт. // О патогенетических аспектах урогенных артритов, ассоциированных с хламидиями : возможность микроорганизма размножаться в клетках суставного хряща// Терапевт.архив.-1998.-№5.-с.45-48
17. Чулиг И. Фармакокинетический профиль азитромицина. Роль в лечении генитальных хламидийных инфекций //Антибиотики и химиотерапия.-1996.- т.41 №2.- с.14-15
18. Шикина Е.А., Потапов В.А. К вопросу об этиологии острых артритов у военнослужащих //Тез.докладов 2-го Всероссийского съезда ревматологов – Тула, 1997.- с.196
19. Шубин С.В. Артриты, связанные с урогенитальной инфекцией //Новый медицинский журнал .-1996.-№1-2.- с.20-23
20. Шубин С.В. и соавт.// Антибиотики и химиотерапия.- 1993.-№1.- с.16-19
21. Эшбаев И.У., Солиев Т.С. Роль урогенитальных инфекций в возникновении реактивных артритов // Тез.докладов 2-го Всероссийского съезда ревматологов.-Тула, 1997.- с.202

22. Andersen B. et.al.// Fam.Pract.-1998, Jun.15(3): 223-8
23 .Bas S., Vicher T.L.// Br.J.Rheumatol.-1998, 37(10): 1054-9
24. Beutler A.M., Schumacher H.R.// Br.J.Clin.Pract.-1997 Apr.-May 51(3): 169-72
25. Burstein G.R., Zenilman J.M.//Clin.Infect.Dis.- 1999, Jan.,28 Suppl.1: 66-73
26. Cohen D.A. et.al.// Pediatrics.-1998, Jan.101(1)E1
27. Davis A. //Nurs-Times.- 1998.- Feb.4-10, 94(5).-56-58
28. Erbelding E.J., Quinn T.C.// Dermatol.Clin.-1998,16(4):735-8
29. Felmingham D. et.al.//J.Antimicrod.-Chemother. 1997.Jun.39 Suppl.B: 43-9
30. Hueston W.J.Arch.-Fam.-Med. 1997.Nov.-Dec.6(6): 551-5
31. Leirisalo R.M. //Scand.J.Rheumatol. 1998,27(5): 323-8
32. Magid D. et al.// Ann.Int.Med.-1996 Feb.15, 124(4): 389-99
33. McCormack W.M. et al.//Inf.Dis.Obste.-Gynecol.,1998,6(3): 109-115
34. Pavlica L. et al.//Vojnosanit.Pregl.-1997,54(5):437-46
35. Ridgway G.L.et.al.//J.Antimicrob.-Chemother.-1997. Dec.40 Suppl.A: 31-4
36. Sangare et.al.//J.Med.Microbiol.- 1999, 48(7): 689-93
37. Taylor-Robinson D., Furr P.M. // Wien-Klin-Wochouschr.-1997.Aug.8,109(14-15): 578-38. Toivanen A., Toivanen P //Curr.Opin.Rheumat.-1997, Jul.9(4): 321-7
39. Wehlen H.A. et.al.// J.Reprod.Med.-1998,Jun.43(6): 509-14


Прочитав всю эту литературу, Вы поймёте почему лечение "хромоты" надо начинать с полного обследования, особенно урогенитального тракта (мочеполовой системы), а не лезть в сустав шприцом с Депо-мидролом + новокаином по методу одного доцента одной Вет. Академии. А так же почему "хромоту" не должен лечить хирург мало смыслящий в терапии и тем более в фармакологии. Жаль что "Светилам" читать книжки не пристало.
наверх
Profile PM WEB ICQ 
0 ответов, начиная с 04 ноября 2005, 03:05 < Предыдущая тема | Следующая тема >

[ Подписаться на эту тему :: Отправить тему по email :: Распечатать эту тему ]

 
Ответить в тему Новый вопрос ветеринару Новый опрос

Ответить: ФАРМАКОТЕРАПИЯ АРТРИТОВ
Кнопки iB кода
Вы отправляете как:
Guest
Добавить Вашу подпись для этого сообщения
Использовать смайлики в этом сообщении
Подписаться на эту тему
все смайлики
все iB коды
Русская клавиатура
Вставить фотку

  Ветеринарный FAQ  New FAQ - Типичные вопросы и частые ответы.          RULES: Правила Ветеринарного Форума.       Ветеринарная консультация - Как получить?   Как задать вопрос Ветеринару

Разработка, дизайн, хостинг и поддержка - Data-Stream            RSS - Лента новостей Ветеринары.ру  Ветеринары.ру на Рейтинг@Mail.ru